动脉移植物在冠状动脉旁路移植术中的应用进展

陈醇琦，郑大为，李旎，徐国栋，邵国丰

作者单位：315211宁波，宁波大学医学院（陈醇琦）；宁波市医疗中心李惠利医院（郑大为、李旎、徐国栋、邵国丰）

传统冠状动脉旁路移植术（CABG）使用的大隐静脉（SVG）由于多种机制作用，如早期（术后1个月之内）的血栓形成，中期（术后1个月至1年）的中膜平滑肌细胞（SMC）增殖、迁移及细胞外基质沉积，晚期（术后1年以上）的血管粥样硬化，导致术后桥血管狭窄[1]。随着冠状动脉造影随访的深入，动脉桥的中远期通畅率被证实明显优于SVG桥[2]。本文将目前常用的胸廓内动脉（ITA）、桡动脉（RA）及右胃网膜动脉（RGEA）用于CABG的研究进展做一综述。

1 ITA

ITA也称乳内动脉（IMA），为前胸壁和乳房供血。左侧胸廓内动脉（LITA）作为CABG的“金标准”血管桥，不仅具有远期通畅率高的优势，更具有改善生存、减少心血管事件的优点[2]。ITA相对于其他动脉有较少的平滑肌细胞，中间层较薄，对机械拉伸或扰动流的响应较小，所以它对损伤和拉伸应力的抵抗力更高；其次ITA高效的NO产生速率，从而使得血管痉挛倾向较低；再有就是其内皮对活性氧具有更高的抵抗力，因此对病理生理状态引起的相关生化过程如糖尿病或外部有害物质（如吸烟）的损害较小[3]。

1.1 双侧胸廓内动脉（BITA）的优势右侧胸廓内动脉（RITA）具备与LITA相似的生物学特性，故常作为LITA的补充使用。回顾性研究表明[4]，与LITA移植相比，BITA可以带来更好的长期生存。动脉血运重建试验（ART）[5]共纳入3 102例因冠状动脉多支病变行单纯CABG的患者，患者随机分配至单侧胸阔内动脉桥组和双侧胸阔内动脉桥组，主要研究终点为10年全因死亡率。结果显示5年随访的死亡率或心血管事件发生率在接受单侧胸腔内动脉移植和双侧胸腔内动脉移植的患者之间差异无统计学意义。双侧胸廓内动脉桥组与单侧胸廓内动脉桥组的全因死亡率差异无统计学意义（8.7%vs 8.4%，HR=1.04，95%CI：0.81～1.32，P=0.77），任何原因的心肌梗塞或中风的综合死亡率分别为12.2%和12.7%（HR=0.96，95%CI：0.79～1.17，P=0.69），同时双侧乳内动脉桥组的胸骨切口并发症发生率高于单侧组（3.5%vs 1.9%，P=0.005）。该项研究10年随访显示[6]，两组远期死亡率差异无统计学意义（HR=0.96，95%CI：0.82～1.12，P=0.62）。

对该研究的结果存在争议，有研究者认为[7]，导致该结果产生的原因：14%的BITA组的受试者因外科医师的因素（常常是获取BITA失败），实际上使用了SITA（导致方案交叉违背），缩小了随机化应该显现的两组疗效本身差异；未考虑到RA旁路血管的潜在干扰，SITA组的受试者约22%使用了RA旁路血管，BITA组的受试者约20%使用了RA旁路血管；没有常规的随访血管造影，因此尚不清楚BITA和SITA通畅率；ART的样本量可能太小，以至于在十年的研究中无法显示死亡率以及死亡、心肌梗塞和中风的复合终点在统计学上显着降低；药物二级预防改善了远期预后，减少全因死亡，SITA组和BITA组均坚持GDMT标准，从而使两组间疗效差异变小。总而言之，尽管ART在10年后未能显示出BITA移植优于SITA移植的优势，但不应将其视为“失败”的研究。ART的真实结论是，当将RA移植物和GDMT与SITA移植物结合使用时，总体结果与BITA移植物所获得的结果相同，而不会增加胸骨伤口并发症的风险，而胸骨伤口并发症会增加发病率和死亡率。此外，ART强调了GDMT对优化CABG后短期和长期预后的重要性。不应试图解释ART缺点的原因，而应鼓励作者继续分析ART数据，以确定哪些患者亚组将从BITA移植中获得最大收益。

1.2 BITA的局限 BITA获取难度大、时间长、吻合技术要求高、术后更容易发生胸骨愈合不良，因此几十年来在临床并未得到很好的推广应用，欧美报道临床使用率10%左右。胸骨并发症是最主要的原因，从ART试验[5]中可以看出，双侧乳内动脉桥组的胸骨切口并发症发生率明显高于单侧组（3.5%vs1.9%，P=0.005）。研究表明[8]，相比于带蒂的ITA，骨骼化的ITA更有利于保护胸骨血运，且同时增强胸骨稳定性，可明显降低胸骨伤口感染的风险。为降低BITA胸骨并发症风险，美国胸外科医师协会冠状动脉旁路移植术动脉桥临床应用指南[2]建议的措施包括：ITA骨骼化、戒烟、控制血糖，采用增强胸骨稳定等措施来降低胸骨感染风险。

1.3 BITA的手术方式：原位移植、Y型移植 在BITA的使用上，是原位移植还是将RITA离断后吻合至LITA上制成Y型桥，同样也存在争议。大量临床试验表明[9]，原位移植与Y型移植的临床结局没有差异，即BITA的构型不影响死亡率、移植物通畅或重复血运重建。但是Glineur等[10]发现，Y型配置可降低7年主要不良心血管和脑血管事件（MACCE）的发生率[（34±3.9）%vs（25±3.6）%，P=0.03]。这在合并的心肌梗塞和血运重建率中得到了反映[（18.5±3）%vs（11.3±2.5）%，P=0.01]。但是，有学者认为[9]Y型移植的临床益处与ITA移植本身提供的血运重建质量无关，而是由于互补移植物的长期不良结果所造成的。由于在原位组使用了更多的互补移植物，这种差异可能是由于质量较差的第三条移植物所致，并且与BITA配置无关。

2 RA

既往由于容易发生痉挛等原因对RA桥的应用争议较大，但近10年来，大量文献报道了RA桥良好的远期通畅率及临床效果。其中Tranbaugh等[11]发表了一项回顾性队列研究，该研究包括1 851名连续患者，这些患者接受了LITA、RA和SVG的原发性、孤立的CABG，显示RA明显受益。有趣的是，RA通畅与LITA通畅没有区别（P=0.3）。这项研究中得出的结论是，RA移植是一种非常有效的血运重建策略，可提供极好的短期和长期预后，再干预率极低。RA通畅类似于LITA通畅，并且比SVG通畅好得多。除了远期通畅率较高之外，RA还有以下优势：位置浅表、易于采集、方法简便；取材创口愈合快，切口并发症少；术前评估移植物方式简便（多普勒超声即可检）等。

2.1 RA术前评估和采集 由于考虑到对手部感觉和运动功能的潜在影响，优先考虑在非优势臂上采集，而且已用于血管造影的RA不在考虑范围内。取材前需要做Allen试验。就采集方式而言，桡动脉内窥镜采集（ERAH）与桡动脉开放采集（ORAH）相比，ERAH减少了伤口并发症，改善了美容效果，而不影响感觉或神经系统改变，还有最关键的移植血管的通畅率[12]。而且非接触技术用于桡动脉也能很好的改善血管通畅率，Blitz等[13]研究认为，无论ERAH亦或ORAH，非接触技术都能够很好的改善桡动脉的通畅率。但有研究表明[14]，与内窥镜采集获取比较，RA的开放式获取更有利于保护内皮细胞，可能是由于牵拉较少从而对血管的损伤较轻。

2.2 RA抗痉挛 桡动脉由于其较厚的管壁和平滑肌细胞的致密结构，再有其内皮细胞释放的NO及超极化因子不及ITA丰富，故而其更容易发生血管痉挛[15]。与传统的SVG相比，即使在很早以前相关研究就证实RA的远期通畅率明显更优，但在桥血管的选择中也一度不被重视。但随着认识的加深和技术的精进，RA的早期抗痉挛可以采取以下一系列措施：（1）采取带蒂游离、非接触技术，最大程度减少对血管的机械损伤[2]；（2）获取时尽可能地保护桡动脉的血管内皮；（3）可考虑使用去神经化或骨骼化技术[16]；（4）获取过程中使用解痉溶液，包括在操作过程中喷洒在桡动脉周围以及桡动脉断蒂后将解痉溶液轻柔地注入管腔内，推荐解痉溶液为钙拮抗剂加硝酸甘油；（5）术后使用钙拮抗剂至少6个月[15]。

2.3 搭桥方式 RA桥常用的方式一般为单支桥或与其他动脉桥构建复合Y或T型桥，类似于大隐静脉常规使用的序贯吻合使用较少，对于该方式的远期预后的相关研究也较少。有一项研究显示[17]，无调整的序贯吻合RA队列10年生存率为76.2%，454个原发性分离CABG亚组的生存率为79.0%。使用logit倾向评分进行风险调整后的10年生存率，序贯RA队列显著优于常规CABG队列（风险比=0.61，95%CI：0.44～0.85，P=0.003）。这证明序贯吻合RA移植可能是使动脉血运重建的安全方法。

3 RGEA

RGEA与ITA具有类似的组织学结构，不依赖外来滋养血管提供营养，用做移植时不会引起动脉缺血损伤。且RGEA很少发生动脉粥样硬化，解剖部位临近心脏膈面，所以特别适合心脏膈面右冠状动脉及多支冠状动脉的血运重建[3]。

3.1 优势及局限性 已报道的数据表明[18]，GEA移植物的通畅率在1个月时为98.5%，在1年时为93.7%，在5年时为86.2%，而10年为70.2%。就通畅性而言，RGEA较ITA差，但与RA和SVG无明显差别。RGEA可通过带蒂技术进行血管重建，从而避免了额外的主动脉操作，也可用于再次行CABG血管材料不足的患者[19]。但临床使用明显少于桡动脉和大隐静脉，主要是由于以下因素[2]：采集该动脉需要腹腔内进入或腹腔外切口，这增加了手术时间及胸骨不愈合的风险，并且可能伴有其他并发症，原位移植时还需穿过膈肌；长度有限，而且不能像SVG和RA一样双侧取材，单独应用RGEA难以达到完全再血管化。但是如有必要，骨骼化的GEA作为游离移植物可产生更长的移植物长度，更容易用于顺序吻合[20]。同时，使用游离GEA和原位左或右ITA的Y或I型复合移植物进一步增加了全动脉心肌完全血运重建的可能性。

4 多支动脉及全动脉化

多支动脉桥CABG是指应用二支或二支以上动脉旁路血管重建重要或供血范围大的靶血管，同时应用SVG重建较次要的靶血管，实现多支冠状动脉病变的血运重建。而全动脉化CABG进一步强调所有旁路血管均使用动脉血管材料。上述三种动脉移植物的多项试验均证实，动脉移植物相较于传统静脉移植物具有更大的优越性。多支动脉移植获得了强有力的支持，所以有理由相信完整且高质量的全动脉化血运重建应有益于更高的移植物长期通畅性。一项大型荟萃分析的结果显示[21]，全动脉化CABG于常规和两支动脉CABG相比，其远期生存率可提高15%～20%。所以随着动脉移植物应用的增加及临床证据的积累，动脉移植物的选择与使用会更加规范、合理。

5 展望

冠状动脉旁路移植术（CABG）作为目前常规治疗冠心病的有效方法已历经50余年，我国第一例CABG至今也有40余年历史，早期的桥血管选择均为大隐静脉，而后随着科学技术的不断进步以及循证医学的验证，各种动脉移植物被用于其中，各种经验也逐步成为共识。旁路桥血管的通畅是患者围手术期安全及远期生存获益、生活质量改善的保障。而大隐静脉作为传统的移植物远期通畅率较低，所以为了确保远期旁路血管畅通，动脉移植物越来越多的运用在手术当中。LITA-LAD作为心脏外科医师共识已深入人心，而第二支旁路血管的选择尚缺乏坚实的循证依据。但随着国际多中心越来越密切的协作和高质量的临床研究，动脉化CABG会越来越普及和优化。