产后出血后弥散性血管内凝血导致子宫切除术后短暂性尿崩症一例

许慧，杨慧敏，孙青

尿崩症是一种不常见的疾病，发生于肾脏在执行其过滤血液的功能时不能保存水分。缺乏抗利尿激素（ADH）的尿崩症称为中枢性尿崩症。大多数获得性中枢性尿崩症是因神经垂体的破坏：①解剖损伤通过压迫或浸润破坏ADH 神经元；②手术或头部外伤对ADH 神经元的损伤；③ADH 神经元的自身免疫性破坏。ADH 神经元位于丘脑下部局限于蝶鞍区，一般不会引起中枢性尿崩症，垂体后叶只是向血流中分泌加压素的轴突终末。此外，神经垂体合成ADH 的能力远超过了自身的需要，破坏80%～90%的下丘脑ADH 神经元可引起尿崩症[1]。目前普遍接受的尿崩症诊断标准为：成人24 h 尿量超过50 mL/kg或儿童24 h 尿量超过2 L/m2，尿渗透压＜300 mOsm/（kg·H2O）[2]。对尿崩症作为产后并发症的认识对于在产后早期诊断尿崩症是非常必要的。延误或失败的治疗可能导致电解质失衡、脱水和低血容量休克[3]。本文报道1 例产后出血后弥散性血管内凝血（DIC）导致子宫切除术后短暂性尿崩症患者，旨在提高临床对该病的了解和认识。

1 病例报告

患者 女，29 岁，因剖宫产术后7 h，阴道大量出血，于2020 年5 月18 日6:33 转入本院。患者平素月经规律，生育史孕2 产1，既往流产1 次，于2020 年5 月17 日21:57 在外院因相对性头盆不称行子宫下段剖宫产术娩一活男婴，体质量3 800 g。术中出血较多约1 000 mL，给予促子宫收缩、止血等对症处理后好转，于22:45 结束手术。术后多次按压宫底出血较多，给予促宫缩等对症处理后仍有阴道出血，持续按摩子宫后持续出血并出现血尿。

入院体格检查：血压123/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），精神欠佳，全身皮肤黏膜苍白，重度贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心率135 次/min，未闻及明显病理性杂音；腹部高度膨隆，拒按，压痛反跳痛阳性，宫底触诊不清，下腹正中可见一长约10 cm 横行切口，无红肿，多处有渗血；双下肢浮肿（+）。专科检查：全腹高度膨隆，宫底轮廓触诊不清，窥器打开阴道，见大量不凝血自宫腔内涌出，腹部切口渗血，皮肤穿刺点有渗血。入院时带入尿管一根，尿袋中可见血性小便。辅助检查：2020 年5 月18 日外院血常规：血红蛋白83 g/L；血凝常规：凝血酶原时间（PT）29.0 s（参考范围11.0～14.5 s），活化部分凝血活酶时间（APTT）80.2 s（参考范围23.3～32.5 s），D-二聚体（D-D）3.9 μg/mL（参考范围0～0.5 μg/mL）。

入院后予以按摩子宫、药物注射促进子宫收缩后阴道出血无好转，仍大量鲜红色不凝血自宫腔涌出，约500 mL。电解质示：钾3.7 mmol/L，钙1.4 mmol/L；血凝常规示：PT 23.6 s，APTT 82.7 s，D-D 80.0 μg/mL；血常规示：血红蛋白50 g/L，血小板37×109/L。床边B 超提示宫腔内见混杂回声团，范围约92 mm×65 mm，考虑残留合并血凝块可能。肝肾隐窝积液，考虑腹腔内出血可能。考虑患者产后大量出血，目前腹腔内出血，切口广泛渗血，血尿，已出现DIC 症状，初步诊断：①产后出血；②失血性休克；③弥漫性血管内凝血；④剖宫产术后。于2020 年5 月18 日7:10 急诊行剖腹探查+经腹次全子宫切除术，取下腹正中切口长约12 cm，切口广泛渗血，切口上段脂肪层近前鞘处呈紫蓝色改变，切开前鞘后即大量不凝血涌出，清除不凝血，打开腹膜进腹后见腹腔鲜红色不凝血约2 000 mL，子宫苍白，水肿明显，收缩力极差，下段切口广泛渗血，双侧附件未见异常，考虑DIC 系子宫出血引起，现无法止血，遂行次全子宫切除术，残余宫颈创面广泛渗血，予以缝扎止血后好转，术中出血约300 mL，术中予以输注红细胞悬液1 600 mL[另带400 mL 入重症监护室（ICU）]、输血浆800 mL、纤维蛋白原2 g、冷沉淀2 U，术后气管插管状态转ICU 进一步治疗。术前小便血性，经纠正凝血功能障碍后尿色清，术中导尿共约600 mL。台下剖视子宫见宫腔内血凝块及积血共约300 mL。

2020 年5 月19 日—2020 年5 月20 日患者术后一般情况可，心电监护持续监测中，肛门已排气，盆腔引流管在位，通畅，未引流出明显液体，导尿管已拔除，无尿频尿急尿痛等不适。查体：血压107/71 mmHg，神志清，精神可，心肺听诊无异常，有泌乳，腹软，恶露不多，色红，无异味，双下肢不肿。辅助检查：2020 年5 月19 日血常规示：血红蛋白91 g/L，血小板51×109/L，血凝常规示：PT 11.9 s，APTT 29.1 s，D-D 9.0 μg/mL；C 反应蛋白105.0 mg/L；2020 年5 月20 日激素检查：黄体生成激素（LH）0.74 mIU/mL，卵泡刺激素（FSH）1.94 mIU/mL，垂体泌乳素（PRL）＞150.00 ng/mL，促肾上腺皮质激素（ACTH）34.10 pg/mL。甲状腺激素示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.11 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）16.02 pmol/L，超敏促甲状腺激素3.02 mIU/L。血生化：白蛋白21.4 g/L，肌酐41.8 μmol/L，钾3.2 mmol/L，钙1.9 mmol/L。现继续纠正贫血，予以补充白蛋白、抗炎补液等对症治疗，择期复查相关指标，嘱尽早下床活动，促进产后恢复。

2020 年5 月21 日患者无特殊不适。查体：神志清，精神可，心肺听诊无异常，乳头凸，无皲裂，泌乳畅，腹软，手术切口无红肿硬结，盆腔引流管在位，通畅，未引流出明显液体。阴道少许血性分泌物。现患者病情稳定，一般状况良好，停心电监护，拔除盆腔引流管，予以切口换药1 次，嘱加强口服营养，促进产后恢复，继续予以抗感染、纠正贫血、纠正低蛋白血症等对症处理，继观病情变化。夜间患者出现烦渴明显，多饮、多尿等症状，无其他不适。不排除因产后大出血休克引起垂体缺血坏死，导致垂体功能异常。2020 年5 月22 日入量（指饮水量）约8 000 mL，出量（指尿量）约9 000 mL。内分泌科会诊建议：1、记24 h 尿量3 d；2、查尿比重（常规）3 d；3、完善血皮质醇（上午7—9 时）、ACTH、甲状腺功能、性激素及垂体影像学检查；4、必要时完善禁饮加压素试验。2020 年5 月22 日尿比重1.015。2020 年5 月23 日皮质醇（上午7—9 时）301.0 nmol/L，2020 年5 月23 日电解质示：钾4.14 mmol/L，钠142.2 mmol/L，钙2.31 mmol/L。2020 年5 月24 日烦渴、多饮、多尿症状消失，出入量正常，尿比重正常。2020 年5 月25 日尿比重1.005。2020 年5 月25 日激素检查：LH＜0.10 mIU/mL，FSH 0.17 mIU/mL，PRL＞150.00 ng/mL，ACTH 14.60 pg/mL。甲状腺激素示：FT3 为3.85 pmol/L，FT4 为16.56 pmol/L，超敏促甲状腺激素3.35 mIU/L。2020 年5 月25 日术后病理示：次全子宫切除标本镜检子宫内膜表面附着较多血凝块，其下见底蜕膜组织，未见绒毛及滋养叶细胞；肌壁全层均见较多管径大小不一、管壁厚薄不均的扩张充血的血管；请结合病史和手术所见考虑。2020 年5 月27 日MRI 平扫+增强（见图1）：1、垂体中央部局部隆起、信号不均，建议随诊复查；2、所及脑干区结节状长T1W1 低信号灶，建议排查。内分泌科就诊意见：现患者一般情况可，烦渴、多饮、多尿症状已消失，激素检查未见明显异常，其MRI 异常情况考虑患者产后出血导致垂体功能不全，现患者无特殊不适主诉，相关检查未见明显异常，嘱患者定期随访垂体功能，截止投稿日期2020 年6 月29日，患者一般情况可，无明显不适。

图1 患者MRI 图

2 讨论

本例因在产后出现严重出血和DIC，随后次全子宫切除术，术后出现短暂性尿崩症，不排除因产后大出血休克引起垂体缺血坏死，导致垂体功能异常。垂体疾病较为常见，任何结构异常或激素紊乱都可能影响女性妊娠或维持妊娠的能力。此外，产后出血、淋巴细胞性垂体炎等妊娠并发症可引起垂体损伤，导致垂体功能不全，如不及时发现可危及生命[4]。希恩综合征（Sheehan syndrome）是一种由于垂体坏死而导致垂体功能低下的疾病，是由大量的产后出血引起的，导致垂体的血液供应受损，在孕期该垂体的血液供应增加。蝶鞍小、血管痉挛、血栓形成（与妊娠或凝血障碍有关）是诱发因素，自身免疫可能与垂体功能的逐步恶化有关[5]。产后垂体坏死程度与临床表达程度无相关性，垂体功能低下程度与蝶鞍空化程度无相关性。垂体机能减退治疗的一般原则对希恩综合征患者的治疗是有效的。缺乏的激素应适当补充。激素替代疗法不能改善垂体功能，也不能防止垂体坏死的进展。垂体功能需要定期评估，因为垂体功能减退可以是进行性的[6]。

Kumar 等[7]描述了1 例36 岁的经产妇发生严重产后出血和DIC，随后出现希恩综合征，以中枢性尿崩症为主要表现特征。手术后出现多尿症，24 h 内尿量为11 L，同时肌酐升高。该患者尿崩症的实验室证据，血清渗透压大于尿液渗透压。鼻内补充去氨加压素后，其临床状况明显改善，从而证实了希恩综合征的诊断。虽然希恩综合征是已知的产后出血并发症，但中枢性尿崩症很少被考虑或怀疑。重要的是要考虑由希恩综合征引起的垂体后叶缺血，表现为中枢性尿崩症，是多尿症的原因。尿崩症的诊断和鉴别诊断通常采用繁琐的禁水加压素试验，诊断准确性有限。由于血管加压素测定的技术限制，使用高渗盐水输注血管加压素测定的直接试验没有进入临床常规。肽素是一种稳定的血管加压素替代标志物，为多尿多饮综合征的鉴别诊断提供了一种有价值的诊断标志物。基于高渗盐溶液渗透刺激后或精氨酸非渗透刺激后肽素的测定，其诊断准确性高于禁水加压素试验[8]。在MRI 上，垂体后叶的高强度区域可能是由神经垂体中储存的ADH 引起的。然而，在超过一半的健康受试者中，出现与年龄相关的亮斑消失[9]。虽然放射学的第二个特征，增厚的垂体柄，也不是中枢性尿崩症的特异性表现，如果没有亮斑，就需要对垂体或下丘脑疾病进行彻底的评估[10]。Matsuzaki等[11]描述了1 例27 岁妇女在第一次分娩时因子宫收缩乏力而出现大出血（约5 000 mL），输血和子宫栓塞治疗后，成功止住出血。产后出血后第7 天的一般情况可。然而，在第8 天，患者突然发作，随后进入昏迷状态。实验室结果显示甲状腺功能减退、低血糖、低催乳素血症和肾上腺功能不全。因此，患者被诊断为急性希恩综合征。经甲状腺素和氢化可的松治疗后，病情好转，24 d 出院。

本例患者在术后第3 天出现烦渴、多饮、多尿症状，尿比重正常，术后第6 天上述症状消失，激素检查未见异常，无其他明显不适，在产后第10 天对患者进行了脑部MRI 检查显示：垂体中央部局部隆起、信号不均，所及脑干区结节状长T1W1 低信号灶。患者表现为短暂性尿崩症，未进行禁水加压素试验，脑部MRI 检查提示垂体功能不全可能，无明显特异性，患者术后第6 天至术后1 个月无不适主诉，相关检查未见明显异常，嘱随访垂体功能，考虑患者出现短暂性尿崩症可能与患者产后出血导致垂体功能不足有关，及时纠正患者的产后出血情况十分重要，而临床医生在工作中要警惕产后大出血可能引起的垂体后叶缺血，在评估严重产后出血后有多尿和多饮的患者时，应始终牢记中枢性尿崩症的可能性，以便准确诊断和及时治疗，在早期开始适当的激素替代以改善临床状况和患者的结局。