剖宫产术后再次妊娠阴道试产的研究进展

邢宇，陈萱

剖宫产术自公元前600 年起源以来，主要用于处理难产，目前仍然是用于终止高危妊娠及异常分娩的主要方式。20 世纪70 年代，随着麻醉及手术技术的改进，剖宫产术安全性不断提高，既往对剖宫产指征掌握不严格及社会心理因素的影响造成无指征剖宫产增加，剖宫产率逐年上升[1]。近年随着我国生育率逐年走低、全面二胎生育政策的放开，剖宫产术后再次妊娠的孕妇群体增加。20 世纪美国学者Graigin 提出“一次剖宫产，永远剖宫产”的理论，因此为保证母婴安全，提倡此类孕妇行重复剖宫产术的方式终止妊娠，但该方式增加了母体产后出血、副损伤、盆腹腔粘连加重等并发症的风险。随着爱母理念的提出和医疗技术水平的不断提高，国际产科学界逐渐意识到剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean，TOLAC）及剖宫产术后再次阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的可行性。虽然国内外已发表多个TOLAC 指南，但医疗水平不均、对TOLAC 的认识水平差异，对TOLAC 适应证的判断不一致及对其潜在的子宫破裂风险的不同处理态度限制了TOLAC 的广泛推广。现参照近年发表的TOLAC 及VBAC 的相关文献及指南，对TOLAC 的适应证、禁忌证进行总结，并从产前及产时评估管理等方面对增加TOLAC 可行性进行分析，以期为进一步推行TOLAC 及VBAC 的工作提供参考。

1 TOLAC 及VBAC 概述

近年既往高剖宫产率所造成的危害逐渐引起国际产科学界的注意，为降低剖宫产率并减少因剖宫产术后再次妊娠孕妇群体所带来的剖宫产率的反弹，保障母儿安全，自20 世纪70 年代，国际产科学开始尝试开展TOLAC 的工作。1978 年，Merrill 和Gibbs 提出VBAC 的成功率可高达83%，20 年内美国尝试VBAC 的比例由2%增至28%[2]。美国妇产科医师学会（ACOG）统计单次剖宫产史孕妇VBAC 成功率高达60%～80%，国内的相关研究开展以来，VBAC 的成功率在75%～85%之间[3]，并且大量循证研究及大型病例研究进一步证实了VBAC 的安全性。2010 年美国国立卫生研究院（NIH）对TOLAC 和VBAC 的安全性进行审议，并规范了TOLAC 的适应证。2015 年英国皇家妇产科医师协会（RCOG）制订了“前次剖宫产再次妊娠指南”。2016 年中华医学会妇产科学分会结合我国国情制订了“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识”。2019 年ACOG对剖宫产后阴道分娩指南做出更新，根据循证医学证据的级别，对TOLAC 做出三级推荐。逐渐提高的成功率和逐渐完善的临床技术支持，提示TOLAC 可作为剖宫产术后再次妊娠孕妇的更多选择，同时成功VBAC 的增加也可显著降低总体剖宫产率。

2 剖宫产术后再次妊娠分娩方式的对比

目前，剖宫产术后再次妊娠面临两种分娩方式：选择性重复剖宫产术（elective repeat cesarean delivery，ERCD）或TOLAC。

2.1 ERCD 的优势因助产技术和紧急剖宫产抢救条件的差异，试产失败所增加的多种并发症风险限制了TOLAC 的安全，一项调查报告发现TOLAC成功的孕妇子宫破裂的发生率为0.1%，ERCD 成功的孕妇子宫破裂的发生率为0.05%，而一旦试产失败，子宫破裂的风险将增加20 倍[4]。大出血、输血、子宫切除、产褥感染、切口感染，新生儿窒息，甚至母婴死亡风险均增加[5]。张珊珊等[6]研究发现，与ERCD 相比，VBAC 成功后母婴并发症发生率更低，住院时间更短，但TOLAC 失败后绒毛膜羊膜炎及产褥感染发生率却明显升高；新生儿1 min 和5 min Apgar 评分也降低，新生儿风险增加[7]。因此目前我国剖宫产术后再次妊娠孕妇仍以ERCD 为主，其好处在于妊娠足月后行择期手术，可有效避免紧急剖宫产和子宫破裂的风险，并且减少新生儿缺血缺氧性脑病的发生。

2.2 TOLAC 的优势ERCD 是导致产后出血的重要因素，而TOLAC 时产程不断进展，子宫收缩不断增强，可明显降低产后出血发生率；剖宫产术后可出现不同程度的盆腹腔粘连，使ERCD 的难度明显增加，可能导致术中延长切口、创面增大、副损伤及子宫内膜异位风险增加，以及术后切口愈合不良及感染、原有粘连加重、慢性盆腔疼痛、子宫活动受限等情况，并且多次剖宫产导致再次妊娠时瘢痕妊娠、胎盘植入、前置胎盘等胎盘异常情况增加，增加大出血及子宫切除风险，而TOLAC 可避免重复手术对子宫及盆腹腔的二次损伤及后遗症，减少产褥感染及产后疼痛。对于多次剖宫产史孕妇，在子宫破裂风险相似的情况下，进行TOLAC 避免强制剖宫产获益更多[8]。胎儿在TOLAC 过程中可从母体获得免疫球蛋白G（IgG），并且经受宫缩和产道的挤压，胎肺功能得到锻炼，呼吸道内羊水和黏液排出，新生儿吸入性肺炎、肺透明膜病及远期呼吸系统疾病的发生率明显降低。Black 等[9]研究发现，ERCD 与儿童哮喘住院的风险增加相关。比较剖宫产术后再次妊娠孕妇不同分娩方式的并发症总发生率发现，TOLAC 失败后转剖宫产者并发症率最高，VBAC 成功者并发症发生率最低，而ERCD 居中。因此不断提高对TOLAC 适应证的把控，保障TOLAC 过程中母儿安全，提高VBAC 的成功率，对于剖宫产术后再次妊娠孕妇有非常积极的意义。

3 TOLAC 及VBAC 的适应证及禁忌证

参照ACOG、RCOG 相关指南以及我国的VBAC专家共识，对TOLAC 及VBAC 的适应证及禁忌证总结如下。

3.1 适应证妊娠间隔≥18 个月；既往单次子宫下段横切口剖宫产史，术中切口无撕裂、术后切口愈合良好，无产褥感染，无再次子宫损伤史；具有阴道分娩条件，无严重的影响分娩的内外科合并症；前次剖宫产指征不存在，未出现新的剖宫产指征；产前B 超检查子宫前壁下段（原切口瘢痕处）连续性无缺损；医疗机构具有紧急剖宫产的抢救条件；患者充分知情同意[3，10-11]。

3.2 禁忌证前次剖宫产为高位纵切口的古典式剖宫产，子宫下段纵切口，倒T 或J 形切口，或广泛子宫底部手术；既往子宫破裂史；合并子宫切口憩室或憩室修补史或其他子宫手术史；前次剖宫产合并产褥感染、晚期产后出血；具有前次或新的剖宫产指征；≥2 次剖宫产史；B 超提示胎盘位置异常，可疑黏连、植入或前置胎盘；阴道分娩禁忌证；机构无抢救条件；患者及家属拒绝[3，10-11]。

4 TOLAC 及VBAC 的可行性及成功的保证

4.1 转变围生保健模式提高人群接受度转变剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠孕妇的围生保健模式，需要鼓励和提高医务人员对于TOLAC 及VBAC 的积极性，制定合理的TOLAC 可行性标准。有学者对日本妇产科学会围生期数据库中所能收集到的数据进行分析发现，在母儿并发症无明显差异的情况下，日本TOLAC 比例明显低于其他国家，76.4%的医院根本没有进行过TOLAC，在设施完善的围生医疗机构，58.7%的孕妇没有进行TOLAC[12]。而一项关于加拿大地区医务人员对开展TOLAC 态度的统计调查研究显示，78%的参与者认为应该积极鼓励TOLAC，并且部分省份医疗机构报告显示严格把控适应证为一次以上剖宫产史的患者提供TOLAC 更有益处[13]。刘海燕等[14]研究报道VBAC 成功率为81.9%，高于国内外平均水平，这与研究过程中对孕妇进行孕期和入院时、产时多次评估，严格把控TOLAC 指征有关。重视围生保健，需要孕期对此类孕妇进行充分评估，提供针对性强的身心护理及指导，通过孕妇学校的宣传教育，让孕妇及其家属对TOLAC 及VBAC 有正确的认识，提高接受度。有研究发现，通过构建关于TOLAC 的医务工作者查房学习-医患咨询指导援助-提供以患者为中心的自主学习教育资源的捆绑模式，TOLAC 诱导率从5%增加到11%，ERCD 率下降了10%，且母儿并发症风险无明显增加[15]。Kaimal等[16]则认为给予患者关于TOLAC 可能性的个体化信息，参考患者对分娩方式的个人倾向及让家庭成员参与决策过程，可以显著提高TOLAC 率。

4.2 产前准确评估孕妇的可行性条件（相关因素）

4.2.1 孕妇年龄、体质量指数（BMI）及孕产次、妊娠间隔两次分娩间期较短、年龄较轻的孕妇对于选择TOLAC 接受度更强[17]，这可能是部分研究中认为较低的孕妇年龄与VBAC 成功具有相关性的原因。当孕妇年龄＞35 岁，BMI≥30 kg/m2时，一般认为VBAC 成功率下降。剖宫产术后2～3 年，以结缔组织为主的子宫瘢痕肌肉化状态最佳，目前临床上对于有再次生育要求的此类孕妇，通常建议与前次妊娠间隔2 年[18]。Tonos 等[19]研究发现，当两次妊娠间隔＜6.3 年和分娩间隔＜24 个月时，VBAC 成功率明显增加，而分娩间隔＜19 个月时成功率下降，但前次剖宫产子宫切口采取全层缝合或分层缝合的缝合方式之间的VBAC 成功率差异无统计学意义（P＞0.05），而孕产次对TOLAC 并无影响（P＞0.05）。

4.2.2 既往阴道分娩史、前次剖宫产临产状态及前次剖宫产指征、自然临产研究表明，存在既往阴道分娩史或前次剖宫产有临产、试产经历，本次妊娠自然临产及前次剖宫产指征为胎位异常、胎盘异常、妊娠合并症、胎儿窘迫等因素的孕妇，因机体对前列腺素具有较高的敏感性，软产道易于扩张，TOLAC 过程中产程进展更快，VBAC 成功率更高[20]。有学者也强调了既往阴道分娩史在构建预测模型中的重要性[21]。

4.2.3 胎儿估重或新生儿体质量、临产孕周、子宫肌层厚度（RMT）、临产时宫颈Bishop 评分临产时宫颈条件Bishop 评分和孕周、胎儿估重、前次剖宫产时临产及本次自然临产为TOLAC 相关因素，且Logistic 回归分析提示临产孕周、Bishop 评分及自然临产为独立影响因素[22]。临产时宫颈Bishop 评分越高，TOLAC 成功率越高；临产孕周越小，子宫破裂风险相应降低，这也与新生儿体质量降低有关[22]。B 超技术的不断发展为临床上估算胎儿体质量及子宫下段肌层厚度（RMT）提供了极大的帮助，而二者与TOLAC 可行性相关。研究发现，巨大儿与TOLAC 的失败显著相关，胎儿估重在3 300～3 500 g 时，VBAC成功率较高[23]。但Fox 等[24]则报道孕妇年龄、BMI、胎儿估重、引产与宫颈扩张与较高的VBAC 成功率无关（P＞0.05）。目前RMT 的标准及预测价值尚有争议。Jastrow 等[25]认为1.4～2.0 mm 的RMT 可作为选择TOLAC 的临界范围；而Tonos 等[19]则认为当RMT＜3 mm 或2.5 mm 时，通常倾向于ERCD，以预防孕期出现自发性子宫破裂。国内有研究认为1.5 mm 可作为TOLAC 的临界值[26]，而有研究认为依据我国国情开展VBAC 应更为谨慎，推荐3 mm 为参考值[27]。相关指南及专家共识对RMT 切割值（cut off 值）尚未做出参考指导，且更多的相关临床研究结果倾向于RMT 与TOLAC 子宫破裂风险无确切相关，但目前国内外仍普遍采用3 mm 作为临床参考值[3，10-11]。

4.3 TOLAC 可行性的预测模式随着研究进展，为预测VBAC 成功率，基于TOLAC 可行性相关因素，构建了多种多因素联合的VBAC 预测模型。多数模型普遍将孕妇年龄、BMI、妊娠间期、分娩孕周、前次剖宫产指征、阴道分娩史、是否自然临产、宫颈条件Bishop 评分、胎儿体质量等指标纳入评估参考，可对TOLAC 可行性进行较好的预测和评估。Grobman 等[21]以产妇年龄、BMI、种族、阴道分娩史及剖宫产潜在复发指征构建模型预测760 例子宫下段横切口剖宫产史孕妇TOLAC 成功率，发现该模型具有较高准确性，且在美欧、加拿大及日本均得到验证，但因该模型阴道分娩史权重过大，不适用于中国国情。一项关于预测VBAC 成功率曲线模型的回顾性队列研究发现，当加入患者入院时变量后显示出更高的预测成功率，且入院变量分析显示，宫颈扩张＞2 cm 是VBAC 成功的最强预测因素[28]。詹卫星等[29]认为产前BMI＜25 kg/m2联合临产时Bishop 评分≥6 分可较好地预测VBAC 的可行性，且安全性较高。关于VBAC 成功相关因素的Logistic 回归分析则提示，既往阴道分娩史和缩宫素引产与VBAC 成功呈正相关[30]。另有关于前次剖宫产史的40 岁以上高龄产妇群体的研究发现，18.2%产妇选择TOLAC，VBAC 成功率在62.3%，影响因素分析发现前次剖宫产指征与本次妊娠胎儿体质量对TOLAC 结局具有较强预测价值[31]。Manzanares 等[32]提出，以自然分娩史、估计胎儿体质量＜3 775 g，既往剖宫产为选择性剖宫产或胎儿窘迫原因，两次分娩间隔＜2 290 d 为指标构建VBAC 成功的预测模型，敏感度可达75%。而徐嬿等[23]以孕妇年龄（＜35 岁）、妊娠间期（＞18个月）、自然临产、宫口已开、宫颈容受≥80%、新生儿出生体质量（＜3 500 g）及前次剖宫产指征（胎位异常、前置胎盘、妊娠期并发症、胎儿窘迫、羊水过少）构建评分模型，5～8 分者VBAC 成功率可高达92.5%，且更简便易行。

4.4 临产前及分娩的辅助手段子宫破裂是贯穿TOLAC 全过程最严重的并发症，必须做到早发现、早识别、早处理，保障母儿安全。而子宫破裂的临床表现多样，目前认为异常的胎心监护图是子宫破裂最早、最常见的征象。2010 年NIH 强调了产程持续胎心监测（CTG）以及实施TOLAC 的医疗机构需具备紧急剖宫产抢救条件的重要性[33]。丹麦产科医生评估CTG 在预测子宫破裂风险中发现，CTG 对于子宫破裂的追踪及预测作用在TOLAC 产妇与非TOLAC 产妇间差异无统计学意义（P＞0.05）[34]。而国内研究报道，CTG 正常的TOLAC 产妇子宫破裂率明显低于异常者，且产后出血、新生儿Apgar 评分及脐动脉血气结果较好[35]。与自然临产TOLAC 孕妇比较，具备引产指征时选择合适安全的引产方式，母儿并发症风险无增加，且TOLAC 孕妇产程进展与初产妇无明显差异[36]。

对TOLAC 孕妇进行药物引产和催产中，不同药物造成子宫破裂的风险依次为缩宫素1.1%、前列腺素E22%、米索前列醇6%[37]，因后两种药物子宫破裂风险较高，国内外指南均不推荐。对于宫颈条件成熟的孕妇使用缩宫素引产，宫颈条件不成熟孕妇通过宫颈扩张球囊促成熟后缩宫素引产，必要时人工破膜，对未临产孕妇进行TOLAC 诱导，均可显著降低ERCD[38]。黄晶等[36]研究显示引产组阴道分娩率可达75.9%，与自然临产组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Sananès 等[39]报道的引产成功率达79.8%。而曹焱蕾等[40]研究报道的引产成功率仅57.4%，可能与其引产方式中未纳入人工破膜有关；但引产并未导致产后并发症的风险增加。另有学者研究发现引产实现TOLAC 的成功率低，而子宫破裂风险增加2～3 倍，该结论可能与引产时机选择差异有关[41-42]。

近年硬膜外镇痛技术的开展极大地改善了阴道分娩产妇的生产体验，TOLAC 孕妇接受分娩镇痛后也可显著降低疼痛所带来的焦虑，促进产程进展。目前并无证据表明硬膜外镇痛与TOLAC 失败相关。研究发现，硬膜外镇痛作用平面（T10）高于子宫破裂平面（神经感觉传导平面的第四腰椎水平，L4），但因小剂量持续镇痛，并不会掩盖子宫破裂的剧烈疼痛症状，但待产过程中产妇反复要求追加剂量需警惕子宫破裂征象。而一旦出现母儿紧急情况，硬膜外镇痛置管为紧急抢救提供了便利条件[43]。

多学科协作-产科医生主导-助产士连续性服务-产妇积极配合的医疗服务模式，产科医生专业良好的孕期指导与评估，临产后产科医师和助产士再次评估及高年资助产士一对一陪伴指导分娩、多学科协作，产妇对TOLAC 有充分的认识及信心，可有效提高TOLAC 率及VBAC 的成功率。研究发现，孕妇渴望来自产科医师专业的建议，并倾向于一对一的个性化服务模式以缓解面临分娩方式选择的焦虑[44]。目前，在TOLAC 管理中，国外已广泛推行助产士连续性服务模式，TOLAC 诱导率升至27%，VBAC 成功率达64.4%[45]。国内研究发现，开展助产士连续性模式后，TOLAC 孕妇中VBAC 成功率达90.3%，并且无社会因素所致的ERCD[46]。

5 结语与展望

我国TOLAC 的工作仍处于起步阶段，仅在部分机构开展，国内报道TOLAC 率仅1.8%～11.1%[47]。而部分剖宫产术后再次妊娠孕妇在面临分娩方式选择时因缺乏专业的信息而影响决策。为降低剖宫产率，促进生育，保障母儿健康，TOLAC 提供了更多的选择。通过完善抢救条件，转变围生保健模式，严格把控TOLAC 指征，产前充分评估、产时加强管理及多学科协作，对大多数单次子宫下段横切口剖宫产后再次妊娠孕妇，TOLAC 的可行性及安全性较高，可作为剖宫产后再次妊娠孕妇的合理选择。