重症医学科新护士获取独立值班资格培养模式探索

李尊柱，李 真，李 奇，罗红波，孙建华，何怀武

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 重症医学科，北京 100730)

重症医学科是医院危重症患者救护的最后一道防线,护士能力的差别决定着医院救治水平的高低。近年来，随着各医院整体医疗水平的逐渐提高，重症护理也得到了飞速的发展。但是，各个医院采用不同的新护士培养模式，有的是毕业后护士直接在ICU工作，有的是工作几年以后再轮转到ICU工作。

不同医院护士水平差异也较大，许多护士甚至缺少重症专科的系统化培训和重症护理思维的培养。如何在较短时间内建立形成重症护理专科知识框架以及护理思维，独立完成考核并胜任重症医学科临床工作，已经成为重症医学科临床教学中值得探讨的课题[1-2]。北京协和医院重症医学科作为中国重症医学的发源地，承担了大量重症护理临床教学任务，每年承担多名新护士的临床培训工作。采用四阶段阶梯式培训模式进行新护士培训，取得良好效果，本研究旨在讨论该模式的实施与应用，以期为今后开展规范化重症医学科新护士培训提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014至2018年在北京协和医院重症医学科参加工作的新护士。

1.2 方法

1.2.1 系统化培训模式:采用4阶段阶梯式培训模式，由科室专职教学老师安排系统化培训，临床教学老师负责具体的临床实践。

1.2.1.1 第一阶段培训：重症护士基本要求相关内容(集中培训两周)

培训内容包括：北京协和医院护士的基本要求，护士礼仪要求，ICU护士职责，休假制度，护士考核与晋升原则，护理质量安全相关制度(抢救、毒麻药管理、交接班、输血、查对、身份识别、医嘱处理、操作前告知、抢救药品物品管理、病室规范、报告制度、仪器设备管理、损坏赔偿、隐私保护)，垃圾管理，外送及接收供应室相关物品，日常使用物品的添加，病室消毒技术。

培训目标：熟悉病室环境及工作流程。

1.2.1.2 第二阶段培训：院内感染相关技术及临床基本技术(一对一带教4周)

培训内容包括：手卫生(洗手时机、6步洗手法、洗手监督方法)，生活护理技术，动静脉操作相关技术[静脉留置针置入、消毒输液接头、中心静脉置管核查、中心静脉换药、液体配置、中心静脉压(central venous pressure,CVP)监测、动脉压力监测]，血培养留取、尿培养留取、痰培养留取、消毒隔离技术，VAP预防相关(气道湿化技术、口腔护理、冷凝水倾倒、肺部物理治疗、痰培养留取、气管插管拔除)，预防尿路感染相关(女患者会阴冲洗规范、男患者尿道口擦洗规范，大便后处理常规)，监护仪使用。

培训目标：完成最基本的临床操作的培训。

1.2.1.3 第三阶段培训：临床常见技术(一对一带教12周)

培训内容包括：重症患者评估，静脉输液相关技术，动脉置管，呼吸机护理，注射泵药物配置方法，鼻饲相关技术，俯卧位通气技术，早期活动技术，连续静-静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration，CVVH)技术，脉波轮廓温度稀释连续心输出量监测(puiseindicator continuous cardiac output，PiCCO)护理，主动脉内囊反搏(intra-aortic balloon counterpulsation therapy，IABP)护理，压力性损伤的预防与护理，谵妄的预防，护理主导的镇静镇痛，医嘱系统的使用，信息化护理记录的使用，多器官功能衰竭的护理，常见疾病的护理，血流动力学的护理(血管活性药更换方法、容量的管理、血管活性药的使用、血流动力学监测技术的使用)，患者外出检查护理，患者转科护理，亚低温治疗，体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)的护理。

培训目标：完成ICU技术及理念的培训，获得独立护理患者的资格。

1.2.1.4 第四阶段培训：临床新技术、新理念

培训内容包括：重症超声基础，护理质控思维，护理个案的书写，护理科研培训，护理教学的应用，护理管理。

1.2.2 考核评估:入科初始时进行重症护理理论知识测试，在每一阶段培训完成后即进行相应考核，考核内容主要分为4部分。

理论考核: 应用网络电子考试平台完成，统一通过题库出题，于第一阶段后进行考核。

操作考核：主要考核内容包括：监护仪调节，中心静脉换药，静脉注射，CVP监测，血管活性药换泵操作，动脉置管，吸痰操作，考核由临床带教老师完成，第一、二和三阶段考核后分别进行考核。

临床思维考核：由护士长、专职教学老师、临床带教老师根据平常工作表现，考察护理思维能力，第三阶段后进行考核。

重症护理资格能力认定：上述考核通过之后，即可以通过重症专科护理培训，可以获得独立护理患者资格，并可以参加第四阶段学习；如未能通过，则继续参加考核评定。

重症新护士规范化培训和考核流程图总结如下(图1)：

图1 ICU护士培训和考核评价流程图Fig 1 Flow chart of ICU nurse training and assessment (n=1，2，3)

1.3 统计学分析

采用软件SPSS 19.0进行统计分析。计数资料采用“频数，百分比”描述。考试通过率(重症理论考试成绩换算为百分制，大于等于80分定义为考试通过；操作考核和临床思维考核由考核者依据表现等给出通过或不通过的评价)。计数资料采用χ2检验。

2 结果

2014—2018年共有21名新护士在北京协和医院重症医学科开始工作。刚入科的考试通过率为28.0%。2周后，第一阶段考核通过率为95.2%,得到显著提高(P<0.05)。6周后，第二阶段考核通过率为90.5%(P<0.05)。不合格的主要原因是院感技术考核不合格。第18周时，第三阶段的考核合格率为72.0%(P<0.05)。第24周时，第三阶段考核合格率为96.2%，独立值班资质考核不合格的原因主要为临床思维能力不合格。

3 讨论

重症医学科建设是医院现代化的一个标志，也是医学发展的需要，越来越多的医院相继进行了此科室的设置。重症医学科是通过应用先进的诊断和治疗技术，对危重患者进行连续、动态的观察和评估，提供高质量的生命支持手段和有效的干预措施，进而改善患者临床预后[3]。护士必须掌握较为全面的知识和技能，才可以保障患者安全，并实施有效护理[4,5]。国内ICU护士水平差异较大，尤其在院感理念，专业操作水平，临床规范的执行力，临床思维方面都有很大的差异。因此，对于护理专业能力的培养有很大的需求。

北京协和医院重症医学科是全国成立最早的ICU。自重症医学入围复旦大学医院排行榜评比以来，北京协和医院ICU连续两年排名第一[6]。北京协和医院重症医学科一直秉持高起点、高标准、高要求的宗旨，重症护理工作也按照“勤、慎、警、护”的护训开展工作。北京协和医院重症医学科采用系统化、规范化的教学方式实施教学。

国外有研究指出，为ICU新护士提供全面的支持性学习环境可促进其尽快转变角色，胜任ICU临床工作[7]。本研究发现，ICU新护士的基础知识相对薄弱，存在较多的不足之处。考核不合格的原因，主要体现在院内感染相关知识与临床思维能力不足，需要带教老师的反复培训才得以完成考核。通过临床带教老师院感意识的反复灌输以及院感知识的强化培训，新护士的院内感染考核得以通过。在临床思维目标指引下进行带教，新护士临床思维能力也得到了提高。虽然临床思维能力具有一定的主观性，但是新护士分析问题的能力确实有明显的进步。