经皮椎间孔镜术治疗腰椎间盘突出症的效果观察

房胜才

（秦皇岛市海港区人民医院骨科，河北秦皇岛 066002）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）属于常见的脊柱退行性疾病，是腰椎间盘变形，纤维环破坏对神经压迫引起的临床综合征。临床上常给予保守治疗，如推拿、药物贴敷、药物内服、电烤、拔罐等，但保守治疗效果不佳，病情较重者需进行手术治疗[1]。经皮切吸术是将导针直接刺入椎间盘，切开皮肤，扩大孔道，往椎间盘插入较粗的管道，用手术器械直接切除部分髓核组织，但创伤较大，术后并发症较多，会影响患者术后恢复[2]。经皮椎间孔镜术是通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外彻底清除突出、增生的骨质或髓核来解除神经根压力的一种治疗手段，具有创伤小、痛苦小、恢复快的优点，在LDH 治疗中应用越来越广[3]。基于此，本研究就经皮椎间孔镜术对LDH 患者手术指标和血清学相关指标水平的影响展开研究，为临床治疗LDH 提供有效依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年8 月至2020 年8 月秦皇岛市海港区人民医院收治的86 例LDH 患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分成对照组、观察组，每组各43 例。对照组中男、女患者分别为19、24 例；年龄22～70 岁，平均（40.39±3.27）岁。观察组中男、女患者分别为18、25 例；年龄20～65 岁，平均（40.21±5.75）岁。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《腰椎间盘突出症的诊治》[4]中的相关诊断标准者；通过症状、CT 或X 线检查确诊为单节段LDH 者；符合手术指征者；疼痛剧烈，尤以下肢症状明显者；难以行动和入眠，处于强迫体位者等。排除标准：凝血机制异常者；腰椎间盘钙化、腰椎畸形、先天性腰椎骶化者；峡部裂性腰椎滑脱者等。本研究经院内医学伦理委员会审核并批准，且患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 对照组患者行经皮切吸术，常规消毒铺巾，取患者俯卧位，选择合适的切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，使棘上韧带充分暴露，沿棘突两段切开胸腰筋膜，剥离骨膜下的竖脊肌，直至椎板外。夹持棘突摇动定位，准确切除椎板，使硬脊膜暴露，将硬膜外的脂肪移除，并寻找神经根，沿神经线将神经根向中线方向牵开，直至观察到突出部位，用“十”字形切开椎间盘，用组织钳取出髓核，将残余部分清除干净。手术结束，清理创口、止血、缝合切口。

观察组患者行经皮椎间孔镜术，取俯卧位，腹部悬空，腰椎后凸，经C 臂X 线机定位入路点，于突出椎间盘水平面突出侧腰后方距离后正中线12～14 cm 处作穿刺，采用2%利多卡因+5 mL 罗哌卡因局部麻醉，将18 G 穿刺针经安全三角区至突出髓核后外侧，再置入22 G 穿刺针至突出髓核内。将美蓝溶液缓缓注入椎间盘内，调制造影剂，将造影剂混合液用于椎间盘造影。经穿刺针置入导丝至病变椎间盘中，妥善退出穿刺针，于进针点作约8 mm 切口，沿导丝向小关节突出外侧置入导杆、导管，从小到大置入环锯，C 壁机下X 线顺时针转动环锯，去除小关节突外侧缘增生骨质，适当扩大椎间孔，退出环锯，将导丝放置原位，连接椎间孔镜系统，给予适当庆大霉素和氯化钠溶液冲洗髓核，取出蓝染髓核，暴露神经根，用双极射频对屈曲部分进行电极止血，并将纤维环裂隙周边肉芽组织、神经末梢进行消融，对破口部位热凝皱缩成型，探查神经根，拔除套管，术毕，处理切口，椎管内无活动性出血，则给予缝合，抗生素预防治疗。两组患者均于术后随访1 年。

1.3 观察指标 ①术后随访1 年，参照《腰椎间盘突出症的诊治》[4]中的疗效评价标准对两组患者临床效果进行评价，其中优：患者疼痛、难以行动等症状完全消失，日常生活状态与工作恢复正常；良：患者有轻微的症状，日常生活和工作轻度受限；可：患者症状有所减轻，但活动受限，影响生活和工作；差：症状无改善，无法生活与工作。总优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②比较两组患者手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后视觉模拟疼痛量表（VAS）[5]评分及住院时间；VAS 评分，总分10 分，0 分表示无痛，分数越高患者疼痛感越强烈。③血清学指标。分别于术前与术后7 d 采集两组患者空腹静脉血3 mL，以3 000 r/min 转速，离心5 min，分离血清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）、基质金属蛋白酶 -3（MMP-3）水平。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0 统计软件分析数据，计量资料与计数资料分别以（±s）、[ 例(%)]表示，两组间比较分别采用t与χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果 与对照组比，观察组患者临床治疗总优良率显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床效果比较[ 例(%)]

2.2 手术相关指标 两组患者术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组患者术后卧床时间、住院时间、术后VAS 评分均显著少于/低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

表2 两组患者手术相关指标比较(±s)

注：VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别例数术中出血量(mL)手术时间(min) 术后VAS 评分(分) 术后卧床时间(d)住院时间(d)对照组4362.57±10.3894.57±8.928.34±1.4535.24±3.8712.52±2.46观察组4362.43±10.2695.61±8.972.23±1.0428.51±3.92 7.45±2.37 t 值0.0630.53922.4538.0129.733 P 值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 血清TNF-α、MMP-3、IL-6、CRP 水平 与术前比，术后7 d 两组患者血清TNF-α、MMP-3、IL-6、CRP 水平均显著降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血清TNF-α、MMP-3、IL-6、CRP 水平比较(±s)

表3 两组患者血清TNF-α、MMP-3、IL-6、CRP 水平比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；MMP-3：基质金属蛋白酶-3；IL-6：白细胞介素-6；CRP：C-反应蛋白。

TNF-α(µg/L)MMP-3(µg/L)IL-6(pg/mL)CRP(mg/L)术前术后7 d术前术后7 d术前术后7 d术前术后7 d对照组431.33±0.45 1.11±0.47* 18.39±4.13 13.96±2.49* 11.71±2.25 9.23±1.09* 11.72±2.31 8.28±2.06*观察组431.38±0.42 0.74±0.24* 18.36±4.12 10.14±2.25* 11.86±2.45 6.35±1.24* 11.68±2.29 6.72±1.53*t 值0.5334.5980.0347.4640.29611.4390.0813.987 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05组别例数

3 讨论

LDH 是常见的骨科疾病之一，患者腰椎间盘发生不同程度的退行性改变，在多因素的影响下会使椎间盘纤维环破裂，而髓核组织与破裂部分脱出于椎管内后方，造成相邻脊神经受压，表现为腰或腿疼痛、活动受限等。LDH 主要症状是腰骶部疼痛、下肢放射疼痛，一部分以下肢痛为主，另一部分以腰痛为主。下肢痛主要是突出的椎间盘组织压迫神经根所致，腰痛主要是自身免疫反应和炎性介质浸润刺激所致。临床上通常给予保守治疗，但病情较重的需进行手术治疗[6]。经皮切吸术是治疗LDH 的常用微创手段，可切除部分髓核组织，减轻腰椎间盘压力，利用后纵韧带或纤维环反压力，减轻突出的腰椎间盘对神经根的压迫[7]。但手术适应证较严格，创伤较大，治疗效果不尽理想。

经皮椎间孔镜术最大的特点是扩大狭窄的椎间孔，建立工作通路，直接摘除突出或者脱入的椎间盘组织，对受压的神经根进行减压。经皮椎间孔镜术治疗LDH在临床得到较为广泛的应用，可减少手术创伤，保护脊柱稳定性和完整性，促进术后恢复，降低感染的发生[8]。随着脊柱微创技术的发展，经皮椎间孔镜技术越来越成熟，其是以环钻的应用为特点，扩大椎间孔，置入工作套管，在硬膜外腔直视下松解和解压神经根，可处理几乎所有LDH 病型。经皮椎间孔镜术从腰椎侧后方入路，不会对椎旁肌、韧带造成破坏，尽可能地保持脊柱的完整性，无需咬除椎板，保证了脊柱的生物力学稳定性[9]。本研究结果显示，术后随访1 年观察组患者临床总优良率显著高于对照组，术后卧床时间、住院时间及术后VAS 评分均显著少于/低于对照组；但两组患者术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义，提示经皮椎间孔镜术治疗LDH 患者可显著提高临床治疗效果，改善患者疼痛，缩短卧床时间，利于患者术后恢复。

MMPs 在多个水平上受到调控，在许多生物学过程中发挥作用，尤其是骨代谢中，参与了骨细胞分化、骨形成、骨吸收期间类骨的溶解、破骨细胞的募集和迁移等过程，其表达异常升高表明患者存在骨损坏；TNF-α、IL-6、CRP 均是反映机体炎症的指标，其水平升高，说明机体存在较为激烈的炎症反应[10]。本研究结果显示，术后7 d 观察组患者血清TNF-α、MMP-3、IL-6、CRP 水平均显著低于对照组，提示经皮椎间孔镜术治疗LDH 患者可加快骨形成，减轻术后炎症反应，促使病情转转归。分析其原因在于，经皮椎间孔镜术在进行手术时对患者创伤较小，在术中无需对神经根和硬膜囊进行牵拉、分离，对椎管内神经组织的干扰性较弱，有效降低了神经根和硬膜囊损伤的概率，从而减轻了术后炎症反应程度，促进了骨的形成[11]。

综上，在LDH 的临床治疗中，实施经皮椎间孔镜术，可有效提高患者临床效果，改善疼痛，同时具有创伤小的优势，可减轻对机体的炎症反应，利于患者术后恢复，值得临床推广。