重症新型冠状病毒性肺炎合并糖尿病患者1例护理病例报道

赵顺叶，王月琴

(苏州市苏州大学附属第二医院神经外科，江苏 苏州 215004)

自新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在武汉暴发以来，举国上下全力支援湖北开展疫情防控工作，截至2020年3月28日，国家卫生健康委员会疫情通报，以武汉为主场的本土疫情得到了有效控制，但还没有彻底胜利，“内防扩散，外防输入”的疫情防控工作依然严峻复杂。COVID-19简称“新冠肺炎‘，其病原体是一种先前未在人类中发现的新型冠状病毒，即SARSCoV-2，以发热、乏力、干咳、呼吸困难为主要临床表现[1-2]，传播速度快、范围广，致病率高，呼吸道飞沫和接触传播是主要传播方式，人群普遍易感。老年合并慢性基础疾病者[3]，机体免疫应答能力下降，是易受此病毒感染的高危人群。糖尿病(DM)作为一种常见的慢性代谢性疾病，我国患病率高达10.4%[4]。现将1例新冠肺炎合并DM患者的护理过程报道如下。

1 临床资料

患者，男，63岁，因“咽拭子2019-nCOV核酸检测阳性8 d，方舱医院治疗，反复发热5 d”入院，体温(T)最高39 ℃(腋)，胸部CT提示两肺多发斑片状磨玻璃样影，偶有胸闷、干咳，无呼吸困难。既往有高血压、DM史，规律口服络活喜5 mg，每天1次，餐前皮下注射诺和锐30，血压、血糖控制情况不详。入院T 36.0 ℃(腋)，脉博(P)97次/分，呼吸(R)22次/分，脉搏血氧饱和度(SpO2)93%，血压(BP)119/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，指尖随机血糖12.8 mmol/L，初级营养筛查阴性。动脉血气分析pH值7.407，氧分压(PaO2)96.3 mm Hg，二氧化碳分压(PaCO2)36.2 mm Hg。实验室检查：白细胞介素6 95.4 pg/mL，白细胞介素2受体848 U/mL，白细胞介素10 12.0 pg/mL，肿瘤坏死因子α 10.8 pg/L，白细胞计数5.37×109L-1，降钙素原0.32 ng/mL，淋巴细胞0.53×109L-1，超敏C反应蛋白170.8 mg/L，给予鼻导管吸氧5 L/min，心电指脉氧监测，床头抬高30° 卧位，静脉输注抗菌抗病毒药物，联合中药抗炎处理，同时给予物理降温。

入院后前4 d患者体温波动在36.8～39.1 ℃(腋)，入院第5天患者体温波动在36.8～37.3 ℃(腋)，出现气急胸闷、咳嗽咳痰，为Ⅱ度白色黏痰，SpO292%，动脉血气分析pH值7.407，PaO253.6 mm Hg，PaCO233.2 mm Hg，给予经鼻高流量湿化吸氧，氧流量40 L/min，氧浓度45%，T 37 ℃。监测指尖血糖：High值(>33.3 mmol/L)，普通胰岛素(胰岛素)12 U皮下注射，1 h后复测仍为High值，遂予0.9%葡萄糖溶液50 mL+胰岛素 50 U静脉推注泵入，每小时监测指尖血糖。第7天，血糖波动在7.2～11.6 mmol/L，暂停胰岛素泵入，恢复餐前胰岛素皮下注射。当日胸部CT示：左侧胸腔积液，给予祛湿化痰治疗，并输注人血清蛋白利尿减少水钠潴留，加用低分子肝素钠防止血栓形成。第10天，患者自觉气急胸闷改善，SpO297%。实验室检查：白细胞介素6 163.1 pg/mL，白细胞介素2受体749 U/mL，白细胞介素10 <5.0 pg/mL，肿瘤坏死因子α 8.84 pg/L，白细胞计数7.31×109L-1，降钙素原0.08 ng/mL，淋巴细胞0.96×109L-1，超敏C反应蛋白1.1 mg/L，予暂停高流量湿化吸氧，鼻导管吸氧5 L/min。入院第13天，调整氧流量3 L/min，入院第17天，氧流量2 L/min，入院第22 天，暂停氧气吸入。经连续2次咽拭子2019-nCOV核酸检测阴性(间隔24 h)后出院。

2 护 理

2.1人员防护、消毒隔离 根据国家卫生健康委员会《关于COVID-19诊疗方案试行第四版》的规定[5]，已将该病纳入乙类传染病，并采取甲类传染病的防控措施。该患者所收治的医院为紧急改建负压病房，持续负压15 Pa左右，维持良好的空气滤过，保证房间空气洁净。设有医务人员专用通道，医护人员严格遵守防护标准流程穿脱防护服、护目镜、N95口罩、双层手套、靴套等，严格执行手卫生，凡接触患者及污染物前后均用快速手消毒剂进行消毒。患者均从特殊感染患者通道进入病房，疑似患者单间隔离，经2次病毒核酸检测阳性确诊后，转入双人间的负压病房进行隔离治疗。向患者宣教病区环境及管理要求，病室内必须戴口罩，每天4次发放更换口罩，限制活动区域，禁止家属探视。病房内所有物体表面每日用2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭，并拖扫地面进行消毒，指氧饱和度仪、听诊器、血压计等，均做到一用一消毒[6]。患者所产生的生活垃圾及医用垃圾双层医用垃圾袋密封包装，贴上专用医疗垃圾标签，放入医用垃圾箱后再次封口，定点集中焚烧处理。该患者在住院期间未出现感染扩散、未发生交叉感染，出院后所有物品均给予终末消毒灭菌处理。

2.2体温管理 密切观察患者体温的变化，COVID-19危重型患者病程中可为中低热甚至无明显发热，应重点监测患者体温，即使中低热也需要每4 小时测量。该患者因反复高热入院，入院当天T最高39.1 ℃(腋)，给予采血做细菌培养，并予静脉输注抗感染、抗病毒药物，予双氯芬酸钠肛塞，1 h后复测T 38.2 ℃(腋)，患者出汗汗湿衣物，予38 ℃温水擦身15 min，更换潮湿的衣服被褥，2 h后复测T 37.2 ℃(腋)。后期主要以物理降温为主，同时维持内环境稳定，体液平衡，补液遵循量出为入的原则，避免过量或不足。因此，精确记录包括不显性失液量在内的24 h出入量，患者前1 d 24 h总入量3 200 mL，出量2 650 mL，患者日补液量约为1 150 mL，指导饮温水1 500 mL，每次200 mL，密切监测BP、心率、尿量的变化。入院前4 d患者T波动在36.8～39.1 ℃(腋)，入院第5天患者T波动在36.8～37.3 ℃(腋)，后体温恢复正常。

2.3氧疗护理 COVID-19主要引起肺损伤，发病初期所有患者均存在肺炎，约50%的患者会出现呼吸困难[7]。该患者入院时偶有胸闷，咳嗽以干咳为主，无呼吸困难，SpO293%，给予鼻导管吸氧5 L/min，SpO2波动在93～96%。入院第5天患者出现气急胸闷、咳嗽咳痰，为Ⅱ度白色黏痰，日咳痰8～10次，痰量每次约5～10 mL，SpO292%，动脉血气分析pH值7.407，PaO253.6 mm Hg，PaCO233.2 mm Hg，严重者会快速进展为急性呼吸窘迫综合症(AHRF)，给予高流量鼻导管(HFNC)吸氧。

HFNC是一种新兴的无创、易于使用的AHRF患者呼吸支持手段[8]。通过呼吸湿化治疗仪给予患者HFNC支持，根据患者病情调节氧流量40 L/min，氧浓度45%，T 37 ℃，10 min后患者SpO2上升至95%～98%，主诉胸闷有所缓解。

呼吸湿化治疗仪送气管路近患者端有温度和流量监控，内部有螺旋加热丝，为干燥的气体提供适合的温度和湿度，妥善固定呼吸管路，防止意外烫伤患者。该装置具有自身安全机制和报警装置，带有视觉和声音报警功能，能对管路漏气、水罐缺水、管路连接不当等报警，密切观察呼吸治疗仪的报警原因并及时处理。

严密观察患者的氧疗效果，患者使用经鼻高流量氧疗初12 h内，每0.5 小时观察患者心率、P、BP及SpO2的变化，避免因鼻导管固定不良而导致通气异常，12 h后调整每1小时观察监测。患者鼻部、面颊及上唇部粘贴水胶体敷料保护皮肤，防止压力性损伤的发生。观察患者皮肤发绀改善、末梢循环情况，有无呕吐、腹胀等胃肠道反应，定期监测患者血气指标，根据血气分析结果和患者的临床表现调整患者吸入氧流量和吸氧浓度，保证氧疗效果。进行有效的气道管理，该患者可自主咳痰，每2 小时协助左右侧卧位、俯卧位交替翻身、拍背，促进痰液的排除，指导患者深呼吸和有效咳嗽以排除气道远端分泌物，观察痰液的颜色、性质和量及痰液的实验室检测结果。

入院第10 天，患者自觉气急胸闷改善，SpO297%，予暂停经鼻高流量湿化吸氧，给予鼻导管吸氧5 L/min，协助患者床旁坐位、站立位。入院第13天，调整氧流量3 L/min，给予康复指导锻炼。入院第17天，SpO298%，调整氧流量2 L/min。入院第22天，暂停氧气吸入，患者自觉呼吸顺畅，咳嗽咳痰减少，为Ⅰ度白色痰，日咳痰2～3次，痰量每次约2～4 mL，SpO297%～99%，复查胸部CT：病灶部分实变，部分病灶吸收。

2.4血糖管理 DM患者院内并发症的发生率比非DM患者高，早期血糖大于11.1 mmol/L的患者有更高的感染率和死亡率，高血糖加重了COVID-19患者的临床症状，血液黏度增加，弥漫性微小血管病变，侧支循环受损，增加患者的重症感染和死亡发生率。患者入院起Qid监测指尖血糖，并予早、晚餐前皮下注射诺和锐30。入院第5天，患者早餐后2 h指尖血糖显示High值，分析可能与治疗过程糖皮质激素的使用有关。美胰岛素ADA)DM诊疗标准2017版[3]指出，对于重症患者血糖控制在7.8～10.0 mmol/L范围内比较安全，血糖下降速度3～5 mmol/L/h，防止下降过快。针对该患者因疾病和药物的双重影响使血糖监测结果出现High值，予胰岛素12 U皮下注射，1 h后复测仍显示High值，遂予0.9%葡萄糖溶液50 mL+胰岛素50 U静脉推注泵入，暂停餐前诺和锐30皮下注射。根据血糖监测结果调节胰岛素 泵入剂量，每小时1次监测血糖，连续3次监测指标在目标范围7.8～10.0 mmol/L内，改为每2小时1次监测血糖。根据患者体重指数(BMI)进行初步营养筛查，进行科学合理的糖尿病饮食配置，依据前1 d 24 h出入量给予当日口服液体量，分次摄入，每次口服200 mL，调节胰岛素泵控剂量时综合考虑患者静脉输注液体及所摄入营养物质中的含糖量，静脉输注葡萄糖每4 克糖增加1 U胰岛素会出现泵控剂量对抗。谨防低血糖事件的发生，患者可能有注意力不集中、头晕、嗜睡，心率加快、脉搏细弱、血压下降、出虚汗等现象，倾听患者主诉，尤其关注睡前血糖值，将该患者睡前血糖控制在9.0 mmol/L左右可降低夜间低血糖发生率。入院第7天，患者血糖监测结果波动在7.2～11.6 mmol/L，给予暂停胰岛素泵入，恢复餐前胰岛素皮下注射，每日监测4次血糖(1次空腹，3次餐后)。患者出院时空腹血糖波动范围在5.3～7.9 mmol/L之间。

2.5康复训练 早期康复训练可促进患者肺扩张，改善呼吸肌肌力，有利于呼吸功能的恢复，对患者临床症状缓解及预后改善有重要意义[9]。入院当天指导患者卧床进行腹式呼吸、缩唇呼吸、踝泵运动、肢体功能锻炼。病情稳定后行经络拍打每次10 min，每天3次，促进肺部感染愈合，改善肺系疾病症状，结合吹水杯运动增强肺功能。患者可下床后进行呼吸操、健身气功八段锦锻炼，每次30 min，每天2次。患者在院期间积极配合锻炼，精神状态日益饱满，也增强了战胜疾病的信心。

2.6心理护理 目前，COVID-19临床上有效的治疗手段还在不断探索，新型病毒的侵袭、隔离治疗、禁止家属的陪护和探视给患者带来巨大的心理压力，患者除了对疾病的恐惧、预后的担忧外，更多的是孤独。此时医护人员便成为生活照料者，为患者洗脸、擦身、喂水、喂饭，帮助排泄，满足患者一切需求，让患者感受到亲情的温暖，更是心灵安抚者，与患者沟通时语气更加的柔和，操作间隙询问患者病情，聆听患者诉说。当护士巡视病情时与患者聊家常，观看电视、视频分散注意力，通过手机让患者与家属视频通话，表达自己的感受和疑虑，减轻患者的担忧和孤独感，与患者家属一同为其设立每日小目标，并协助患者完成，为其加油、鼓励，帮助其树立战胜疾病的信心。

2.7出院护理 出院前再次宣教确认患者自行注射胰岛素的操作规范性，并做好出院带药宣教；指导患者出院后自行监测血糖情况，配合饮食控制，坚持康复训练；建立出院患者微信群，实时在线沟通；居家隔离2周，每天测量体温，如有发热、咳嗽、胸闷等不适，立即通知社区，做好防护，及时就诊。

总之，该例COVID-19患者临床特征显著且病情发展迅速，而患者同时合并DM更加速了病情进展、病死率增加，我们在严格落实好医院感染的防控基础上，通过切实有效的氧疗、合理的控制血糖、科学的饮食安排，结合早期康复训练指导，细致的生活照料、全程的心理疏导，帮助患者树立了战胜疾病的信心，取得较好的治疗护理效果，值得在临床借鉴实施，共同抗击疫情。