加速康复外科模式在泌尿外科围术期的应用研究进展*

黄志克 综述，曾四平审校

(柳州市工人医院泌尿外科，广西 柳州 545000)

加速康复外科模式(ERAS)核心内容是以循证医学证据为依据，通过多学科协作，优化治疗路径，尽可能地降低患者创伤应激反应，加速手术患者的康复。随着人们对泌尿外科疾病的研究及对ERAS临床路径的优化，泌尿外科手术与ERAS相结合，可以在未提高并发症发生率和病死率的前提下，降低患者术后疼痛发生率，缩短住院时间，加快患者康复。

1 ERAS的概念及起源

ERAS是指以循证医学证据为基础,以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而减少围术期应激反应及术后并发症,缩短住院时间,促进患者康复[1]。这一全新理念最早基于由丹麦外科医生KEHLET团队提出的快通道外科(FTS)概念[2]，ERAS理念在提出初期并未立即得到快速发展，一方面是由于当时缺乏专业的ERAS团队，其经验不足；另一方面是因当时微创技术尚未足够成熟，很多手术仍是传统的开放手术，手术创伤大，因此，ERAS理念的相关措施难以实施，效果不明显[3]。后来欧洲加速康复外科学会在2001年将FTS改称为ERAS，并将ERAS相关临床路径逐步完善，相继颁布了多个专业领域的专家共识及临床指南[4]。随着微创技术的迅猛发展，ERAS理念的普及及应用速度大大得到了提升，并且其优势越来越明显。我国于2007年率先由南京军区总医院黎介寿教授团队引入ERAS，并成功将其应用于临床[5]。通过十余年的不断探索及优化围术期临床路径，目前ERAS已在胃肠外科、妇产科、心胸外科、骨科等多个临床学科取得成功，并得到广泛应用，使很多患者从中获益。中国医师协会经过研究、总结，目前发布了多项关于ERAS的临床指南，比如胃切除术、胰十二指肠切除术、结直肠手术等[6-8]。ERAS在我国从无到有、从点到面，得到了快速推广及应用，再次证明了其科学性及先进性，具有较大的临床应用价值。

2 ERAS在泌尿外科应用现状

近年来，随着泌尿外科腔镜、内镜手术的使用及操作技术的逐渐成熟,对于传统的泌尿外科手术,大部分均可在腔镜或内镜下完成。与传统的开放手术相比,腔镜、内镜手术具有操作精细、手术创伤小、术后恢复快等优点,也更符合ERAS理念[9-10]。目前，ERAS在泌尿外科系统多种手术中均有应用，比如精索静脉曲张手术、膀胱癌根治术、前列腺癌根治术等[11]。在现阶段紧张的医疗资源大环境下，ERAS在泌尿外科手术中体现出其优越性，可降低患者术后疼痛，缩短住院时间，加快患者康复[12]。这使得许多患有泌尿外科疾病且需要手术治疗的患者从中获益，同时也促进了泌尿外科学科的发展。目前，ERAS在泌尿外科应用主要内容包括术前、术中、术后3个部分。

2.1术前部分

2.1.1术前宣教 术前宣教是开展ERAS开始的关键环节，患者具有良好的依从性、交流能力、理解能力是成功开展ERAS的基础。患者入院后，由医护人员通过多种方式，如口头宣教、多媒体音频、宣传册、人体模型等，向患者及家属进行宣教，使患者对自己所患疾病有一定的认识，并且知晓自己术前、术中、术后需要注意的事项。如术前需要完善相关术前检查，进一步明确诊断，评估全身状况，排除手术禁忌；戒烟、戒酒至少2周，可以降低手术并发症发生率[13]。术后遵医嘱尽早下床活动，有利于胃肠道恢复等。术前宣教是不可忽视的一个环节，做好了术前宣教会起到事半功倍的效果。这符合生物-心理-社会新医学模式，可以消除患者的疑虑、恐病心理，有助于提高患者依从性，更好实施治疗方案，使术后恢复效果更显著，这也有助于缓解医患关系。

2.1.2术前评估 术前需要完善相关检查，全面评估患者的营养状况、心肺功能、基础疾病等，需要时请相关科室会诊，评估患者相关指标。针对不同患者的具体情况，制订个体化治疗方案，并采取有针对性的措施，在术前将患者的状态调整至最佳。在泌尿外科围术期，患有严重心肺功能障碍疾病、重度营养不良等的患者，不适宜采用与ERAS相结合的手术方式[14]。麻醉医师术前访视时应详细询问患者的病史、按照美国麻醉师协会(ASA)分级、修正心脏风险指数(RCRI)、代谢当量(MET)评级综合评估患者的麻醉风险、严重心脏并发症风险及心血管事件发生率，术前制订好麻醉方案，术中密切关注患者状态，降低麻醉风险，确保手术顺利完成。

2.1.3术前禁食、禁饮 传统的外科医生观点认为，对于择期手术的患者术前要禁食12 h，禁饮8 h，涉及胃肠道的手术需禁食更长时间，这有助于减少手术意外及减少术后并发症的发生。但是长时间的术前禁食、禁饮，会使患者出现脱水状态、代谢功能紊乱、血容量不足等问题，从而会加大患者机体应激反应，影响术后恢复情况。近年来研究表明，适度缩短禁食、禁饮时间，有助于减轻患者术前不适感、减少术后胰岛素抵抗、加快术后康复。目前，ERAS理念推荐术前6 h禁食，术前2 h禁饮，而对于急诊手术及胃肠道蠕动功能异常的患者除外[15]。对于泌尿外科，因其手术很少涉及胃肠道，故禁食、禁饮时间可以按照ERAS理念推荐的进行。但有研究报道的输尿管结石手术研究中，患者采取术前6 h禁食、2 h禁饮，并予术前22:00口服素乾(麦芽糊精果糖液)400 mL，术前2 h口服素乾200 mL[16]。在泌尿外科手术中，按照ERAS指南缩短禁食、禁饮时间，治疗是安全有效的，且与对照组比较，ERAS组术后恢复更快，患者手术体验感更好、满意度也更高[17]。

2.1.4术前肠道准备 常规的肠道准备会使患者电解质紊乱，增加其心理负担，不利于术后恢复。有研究表明，术前未常规进行机械性肠道准备，不会增加术后感染、吻合口漏等风险[18]。泌尿外科大部分手术不会涉及肠道，且目前泌尿外科手术技术日益精细、精湛，损伤肠道的概率大大降低，可采取ERAS，不常规进行肠道准备，可以减少对手术患者的应激反应，减少术后并发症发生，使术后患者胃肠道功能迅速恢复，加速术后康复。

2.1.5术前辅助用药 涉及泌尿生殖道的手术为Ⅱ类切口，应针对常见的病原菌预防使用敏感的抗生素。在切开皮肤前30 min至1 h输注完毕，如果手术时间大于3 h或术中出血量大于1 000 mL，可在术中重复使用1次[19]。因泌尿外科疾病的特殊性，很多患者术前会容易出现严重的焦虑、失眠、紧张等不良心理状态，可酌情予短效镇静药辅助治疗。

2.2术中部分

2.2.1麻醉用药及方式 ERAS理念强调患者麻醉结束后能尽快复苏，尽可能地减少麻醉药物的不良反应。麻醉药物应选择短效的镇痛、镇静及骨骼肌松弛药(肌松药)，如为ERAS下的手术尽量安排经验丰富的麻醉医师进行麻醉[20]。麻醉方式应选择全身麻醉或联合硬膜外麻醉，这样既能保证手术所需的麻醉深度又能最大限度地减少患者术中的应激反应。在麻醉过程中常规进行脑电双频指数(BIS)监测，并将指数控制在40～60，以便于指导麻醉医师麻醉深度的维持，控制麻醉药物的使用。

2.2.2手术方式 近年来，医学微创技术得到了快速的发展，以腔镜为代表的微创外科在各个科室得到广泛应用。当今，泌尿外科的手术方式可有多种选择，可以根据患者病情及手术者技术等实际情况选择腔镜手术、达芬奇机器人手术或开放性手术等手术方式[21]。随着手术操作技术越来越成熟，泌尿外科医生的临床技能越来越熟练，泌尿外科的大多数手术都可以在不增加并发症发生率及不降低成功率的基础上，运用微创外科技术完成。手术创伤是造成患者应激反应的最大因素，ERAS理念提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术。ERAS理念与微创外科相结合，可以使患者的手术创伤大大减小，患者术后恢复更快，术后并发症更少[22]。

2.2.3术中护理 术中强调对患者体温的控制，使用体温监测仪器对患者体温进行监测。手术室空调温度保持在22～24 ℃，术中护理人员应使用加热毯、鼓风机等保温设备维持患者体温，并建议使用体温监测，使患者体温不低于36 ℃。术中输注的液体及体腔灌洗液都应经过加温处理至37 ℃。这些措施有助于降低因体温低引起的心脑血管不良事件、术后感染、手术出血等发生率，有助于患者术后复苏[23]。

2.2.4术中及循环系统管理 术中应控制液体出入平衡，ERAS中液体管理目标为尽量保持机体体液生理量不变，建议使用以目标导向液体治疗的理念及相关方法指导术中液体管理[24]。术中应避免因液体丢失过多、补充不够，也要避免因输液过多。前者会导致机体灌注不足，造成器官损伤；后者主要会引起水钠潴留，会增加机体容量负荷，导致肠麻痹等并发症的发生。同时注意术中血压的调控，必要时辅助应用血管活性药物升压，防止术中血压过低，减少低血压造成急性肾损伤等并发症发生的风险[25]。

2.3术后部分

2.3.1术后辅助用药 术后疼痛反应是患者术后最大的应激因素，也是阻碍患者早期下床活动的主要因素。术后患者充分镇痛是非常有必要的。ERAS推荐使用联合多种镇痛方案的镇痛模式，如术毕、术后局部浸润麻醉+术后2 h即口服非甾体药物预防性镇痛+低剂量阿片类药物自控镇痛的联合镇痛模式[26]。呕吐、恶心是全身麻醉患者术后常见的不良反应[27]，呕吐、恶心的预防与治疗，有助于患者术后胃肠道功能的恢复，推荐使用5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂、小剂量的地塞米松镇吐。

2.3.2术后管道管理 ERAS专家共识推荐，术中应尽可能地减少引流管的留置及术后24 h左右拔除尿管[28]。对于泌尿外科手术的具体情况，因其术式对胃肠道激较小，无须常规放置鼻胃管。若为腹腔镜手术且术中考虑存在吻合口漏的可能性较大时，可选择性地留置盆腔引流管，术后根据引流量情况，在排除吻合口漏、出血及感染等严重情况后，予以尽早拔除。对于行经皮肾镜下或输尿管镜下碎石取石术的患者，根据术中情况，选择性地进行部分无管化或完全无管化，即不留置输尿管内支架或肾造瘘管[29]。导尿管留置时间过长会导致尿路感染、尿道损伤、尿潴留等并发症，一般应在术后24 h拔除。但泌尿外科手术会对患者泌尿系统有很大影响，术后一般均需常规留置导尿管，术者应根据术式、术中情况决定保留导管时间，当情况允许时应及早拔除。如前列腺癌根治术术后，国外有许多研究中心保留导尿管时间为7 d左右，且与传统留置时间相比，并不会增加尿道吻合口漏的风险[30]。

2.3.3术后饮食 ERAS模式认为，术后患者在条件允许的情况下，无须等到排气后方能经口进食，推荐患者全身麻醉苏醒后，即可少量经口开始引用少量清水，术后2 h可经口摄入少量全流食，患者恢复排气后可改为半流食，往后根据患者具体情况逐渐加量[31]。这些措施有利于保护患者胃黏膜，促进胃肠道功能恢复，加速机体恢复。

2.3.4术后下床活动时间 术后早期下床活动有利于防止坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成、术后压疮等多种并发症的发生。但是泌尿外科的手术常涉及肾脏等血供丰富的器官，其术后常见并发症包括大出血、尿漏等，管床医生应根据患者的具体情况，注意联合观察患者的各项指标，为患者制定个体化的每天活动目标。

3 结语与展望

ERAS理念在泌尿外科围术期的运用为泌尿外科提供了一种新的手术管理模式，具有降低手术应激、加快康复、缩短住院时间等优点，促进了学科的发展，是一项值得推广的临床技术和理念。但是，目前ERAS在运用的过程中仍存在一些问题，如因资源紧张缺乏专业的ERAS团队、因传统观念的影响推广度不够、因实践经验的不足缺少更多的ERAS路径等，这些都是今后需要努力解决的方向。ERAS在临床应用的过程中，不能生搬硬套，要根据患者具体情况及医院资源有选择性地实施，要善于在实践中总结、分析，这样才能避免弄巧成拙。希望在临床医生的共同努力下，使ERAS理念在今后的临床工作中发挥更大的作用。