厚皮性骨膜病1 例报道

杨志义，曾睿，董书勤，海冰

(昆明医科大学第二附属医院呼吸与危重症学科，云南 昆明 650000)

0 引言

厚皮性骨膜病(Pachydermoperiostosis，PDP) 又称原发性肥厚性骨关节病，是一种罕见的遗传性疾病，最早发现于1868 年。以指节、软组织增生和骨膜增生为特征。其发病机制尚不明确，诊断依据主要是靠临床症状和影像学资料。现将我院于2020 年1 月19 日收治的1 例PDP 报告如下。

1 临床资料

患者男性，15 岁，因双手多关节肿胀1 年余，加重3 月入院。患者诉1 年前撞击后出现左手第三近端指间关节肿胀伴疼痛，未予特殊处理，后上述关节疼痛消失，3 月前再次外伤后出现右手第二、三、四，左手第三近端指间关节肿胀，无疼痛，伴活动稍限制，无发热、腰背痛、眼干、口干、脱发、口腔溃疡、外阴溃疡、结节红斑等不适，我院以关节肿胀查因收住入院。既往体健，父母非近亲婚配，否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。查体：142/80mmHg，发育正常，皮肤粘膜无黄染及苍白，皮肤无增厚褶皱，无皮下结节、瘢痕、出血，视野正常，无眼睑下垂，左足内侧可见少量脱屑、粗糙、皲裂，右手第二、三、四，左手第三近端指间关节肿胀，可见杵状指，四肢肌力、肌张力正常。颜面、双下肢无水肿。实验室及相关辅助检查：生化、血常规、尿常规、凝血四项+DD+FDP、血沉、甲功、抗ANA+抗双链DNA、狼疮抗凝物、类风湿相关抗体、抗环瓜氨酸抗体、磷脂综合征相关抗体、结核感染T 细胞检测均未见明显异常。X 线检查示：双手2-5 指近侧指间关节间隙稍窄，双手2-4 指近侧指间关节旁软组织对称性梭形肿胀(见图1，图2)。关节超声示：右手近端指间关节骨侵蚀声像(见图3，图4，图5)。

2 讨论

PDP 最早是由Friedreich 在1868 年描述的，他称之为“整个骨骼的骨质增生”。1935 年，三位法国皮肤科医生，Touraine 等人认识到这种疾病是一种家族性疾病，有三种形式：完全性(骨膜增多症和厚皮病)、不完全(无厚皮病)和形成性皮肤病(伴有轻微骨骼改变的厚皮病)。这种疾病通常在青春期开始发展，面部皮肤逐渐增厚，最终类似于大象(厚皮)，因此得名。青春期男性主要受影响，男女比例约为7：1，患病率约为0.16%[1,2]。

在高达30%的患者中，PDP 表现为一种常染色体显性可变穿透性的遗传性疾病，虽然PDP 的发病机制尚不清楚，但羟基前列腺素脱氢酶(HPGD)和溶质载体有机阴离子转运蛋白家族成员2A1(SLCO2A1) 基因突变导致的前列腺素E2(PGE2)水平升高似乎与PDP 的发病有关。厚皮病的严重程度和相关的组织学改变与血清PGE2 水平和SLCO2A1 基因型相关。当检测到生殖系SLCO2A1 突变时，应该怀疑骨髓纤维化这一危及生命的并发症，并定期对其进行个体随访。PGE2 可模拟成骨细胞和破骨细胞的活性，可能与骨溶解和骨膜骨形成有关。此外，PGE2 的局部血管舒张效应可能解释了杵状指的形成[3,4]。不幸的是，我们报告的病例没有进行基因检测。

图1 双手2-5 指近侧指间关节间隙稍窄，双手2-4 指近侧指间关节旁软组织对称性梭形肿胀(箭头所见)

图2 双手2-5 指近侧指间关节间隙稍窄，双手2-4 指近侧指间关节旁软组织对称性梭形肿胀(箭头所见)

图3 右手第2 指近端指见关节骨侵蚀声像(箭头所见)

PDP 临床表现主要有三个特征：指节状突起、厚皮症(面部和/或头皮皮肤增厚和皱纹)和骨膜增生(关节周围组织和骨膜下新生骨增多)。其他表现包括面部特征粗糙、多发性关节炎、垂直性回状皮肤、脂溢症、眼睑下垂、多汗症、脂溢症、痤疮、关节积液、关节痛、柱状腿、象脚、胃溃疡和长骨的骨溶解[5]。

PDP 患者的皮肤组织病理学检查显示表皮棘皮病和角化过度，真皮不同程度的纤维化和毛细血管扩张，皮脂腺肥大。骨活检显示皮质骨质增生和骨膜增厚，除血管增生外，部分透明结缔组织带，小梁骨减少。X 线是本病的重要诊断手段，主要表现是关节周围软组织肿胀，不同程度的管状新骨膜的形成，骨膜不规则增生并有骨皮质增厚，包括长骨、掌骨、指骨、跖骨以及趾骨等[6]。

PDP 占肥厚性骨关节病病例的3%-5%，在建立PDP 诊断之前，应与继发性PDP 相区别[7]。继发性通常由心肺疾病(如支气管扩张、囊性纤维化、先天性心脏病和肺结核)、肝病(如门脉和胆汁性肝硬化)、胃肠道疾病(如炎症性肠病和息肉病)和某些恶性肿瘤(如霍奇金氏病、鼻咽癌和慢性髓系白血病)引起的。其他鉴别诊断包括肢端肥大症、甲状腺肢端肥大症、范布赫姆病(没有杵状指和皮肤变化)、牛皮癣和类风湿性关节炎。还需与罕见的高弹性疾病相鉴别，如Ehler-Danlos 综合征、皮肤松弛、Meretoga 综合征、马凡综合征和弹性假黄瘤，这些疾病可能会导致额头皱纹[8]。

PDP 的治疗包括使用阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、全身皮质类固醇和秋水仙碱缓解关节炎症状。秋水仙碱已被证明可以通过抑制中性粒细胞趋化和随后的组织水肿来改善关节症状、毛囊炎和厚皮症[9]。皮肤通过维甲酸治疗得到改善，但整形手术和肉毒杆菌毒素对面部矫正很有用，这是一种主要的治疗方法[10]。

这个病例是一种完整的综合征形式，具有大部分的临床特征和放射学表现。患者有明显的关节受累和严重的杵状指，在他手的X 光片中可以检测到关节间隙变窄，关节超声提示有指间关节骨侵蚀声像。此外，虽然这种综合征与遗传有很强的联系，但在这个病例中，没有类似特征的亲属的报告。理想情况下，应该为患者家属提供基因咨询和检测，如果基因检测不可行，可以对直系亲属进行放射学调查。

图4 右手第3 指近端指见关节骨侵蚀声像(箭头所见)

图5 右手第4 指近端指见关节骨侵蚀声像(箭头所见)

PDP 的诊断即使对更有经验的医生也是极具挑战性的，主要是由于这种疾病的罕见。PDP 是一种与污名化和随之而来的患者生活质量下降相关的疾病，因此诊断其各种临床形式并由包括整形外科医生、皮肤科、风湿科医生和骨科医生在内的团队定期随访是至关重要的因素。本报告显示，虽然少见，但在类似表现的鉴别诊断中应考虑PDP。