夹闭和栓塞治疗前循环宽颈动脉瘤疗效对比分析

夏敬彬，胡滨，刘庆国

(长治医学院附属和平医院神经外科，山西 长治 046000)

0 引言

颅内动脉瘤为颅内动脉壁的异常膨出所导致的脑血管疾病，病死率及致残率均极高，具体病因尚未完全明确。而在颅内血管中，前循环动脉瘤发病率约占颅内动脉瘤总数的82.5%[1]，具有位置深，穿支血管多等特点，手术具有手术空间小，难度大的特点，而宽颈动脉瘤不论在开颅手术夹闭或者血管内介入栓塞上造成更大难度。本文通过讨论手术夹闭与介入栓塞的方式治疗前循环宽颈动脉瘤的基本情况，为临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2019 年12 月在我院接受颅内单发前循环宽颈动脉瘤治疗的127 名患者，按照手术方法分为夹闭组及介入组，夹闭组共56 人，男性25，女性31，患者年龄区间33-70 岁，平均(56.46±9.56)岁，Hunt-Hess 分级0 级5 人，Ⅰ级5 人，Ⅱ级23 人，Ⅲ级18 人，Ⅳ级5 人，大脑前动脉瘤3例，前交通动脉瘤22 例，大脑中动脉瘤16 例，后交通动脉瘤11 例，颈内动脉段动脉瘤4 例；介入组共71 人，男性20，女性51，患者年龄区间38-85 岁，平均(58.66±9.66)岁，Hunt-Hess分级0 级4 人，Ⅰ级13 人，Ⅱ级30 人，Ⅲ级15 人，Ⅳ级9 人，大脑前动脉瘤3 例，前交通动脉瘤18 例，大脑中动脉瘤7 例，后交通动脉瘤34 例，颈内动脉段动脉瘤9 例。所有患者均通过CTA 或者DSA 确诊为前循环宽颈动脉瘤，包括绝对宽颈动脉瘤(瘤颈＞4 mm)与相对宽颈动脉瘤(瘤体：瘤颈＜2 mm)。

1.2 方法

夹闭组患者行全身麻醉后，根据动脉瘤位置摆好体位，选择合适的入路开颅，术中显微镜辅助解剖出动脉瘤及瘤颈，以合适大小动脉瘤夹夹闭瘤颈，并以罂粟碱明胶海绵湿敷术区抗脑血管痉挛。

介入组患者在全身麻醉后，使用Seldinger 技术行于股动脉经行穿刺全脑血管造影，使用弹簧圈栓塞动脉瘤，由于患者皆为宽颈动脉瘤，术者视情况全身肝素化下行支架辅助栓塞。

对于两组患者术后都使用尼莫地平持续泵入抗脑血管痉挛及常规补液、营养神经等对症支持治疗，密切观察病情变化。

1.3 评定标准

对患者出院时MRS 评分经行评估，MRS 评分0-2 分表示预后好，3-6 分表示预后不良，另统计两组患者的术后并发症情况，包括脑动脉瘤再次破裂，脑梗死，脑积水及颅内感染等情况。

1.4 数据处理

应用SPSS 26.0 软件进行数据分析，计量资料以(均数±标准差)表示，采用两独立样本t 检验；计数资料采χ2检验；等级资料及率采用秩和检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义，最后得出结论。

2 结果

患者出院时MRS 评分见表1，并发症情况见表2。

表1 两组患者MRS 评分

表2 两组患者并发症情况

上图可见，夹闭组预后良好率60.7%，介入组预后良好率76.0%，P＜0.05，有统计学意义，可认为介入组预后较夹闭组好，对于两组患者并发症方面，夹闭组患者术后癫痫1 例，脑积水2 例，脑梗死5 例，脑水肿6 例，手术切口感染2 例，视野缺损1 例，偏瘫1 例，总并发症32.1%；夹闭组患者穿刺点假性动脉瘤2 例，脑梗死7 例，脑积水4 例，术后动脉瘤破裂1 例，总并发症19.7%,P＜0.05，有统计学意义，可认为在此研究中介入栓塞治疗前循环宽颈动脉瘤疗效较开颅夹闭佳。

3 讨论

颅内前循环动脉瘤的治疗手段多样，标准经翼点入路是治疗前循环动脉瘤最经典的手术入路，但这种手术方式创伤大，出血较多，甚至造成很多无效暴露[2]，随着科学技术进步，显微手术技术的发展，各式手术入路发展，比如经翼点锁孔入路[2]，眶上外侧入路[3,4]，改良眶外侧入路[5]，以及鼻内镜辅助夹闭动脉瘤[6]都逐渐发展乃至成熟，旨在减少病人手术创伤，降低并发症的发生，改善预后，但这几种术式有一共同缺陷，那就是在处理高分级动脉瘤时较困难，对于肿胀的脑组织或者伴有出血情况等情况下显然并不是很适用，因此传统经翼点入路仍是很多神经外科医生的选择，尽管许多神经外科专家[4,7,8]认为翼点入路开颅具有手术创伤大，手术时间长的缺点，且术后并发症，比如面神经损伤，颞肌蜷缩，术后感染及脑脊液漏等风险均较大；但这些风险大多数都可在精细操作中尽量避免，虽然翼点入路切口较长，术中骨瓣较大，但可以处理Wills 环各个部位的动脉瘤，并方便术中减压；血管内介入可以避免开颅，减少感染风险，且全程经血管达到病变部位经行治疗，不对脑组织造成牵拉损伤，耐受性较开颅夹闭好，术后恢复快，住院时间一般较短。但对于宽颈动脉瘤，许多情况需要用到支架辅助，这也意味着术中出血及术后可能栓塞可能，而且对于动脉瘤破裂所致颅内血肿无法清除，导致术后脑血管痉挛相关并发症可能性大，另外介入治疗费用明显较开颅多，这对于我国大多数人来说经济负担重，而且它的复发率较夹闭组高已经成为共识。而且对于介入栓塞治疗动脉瘤手术中动脉瘤破裂也无疑是对病人的毁灭性打击，尽管已有复合型手术室治疗介入手术中破裂动脉瘤中转开颅夹闭的报导[9]，但是我国大多数医院并不具备这种条件，因此，在介入手术中动脉瘤发生破裂危害巨大。另外，由于大脑中动脉位置较表浅，一般分开侧裂下2cm 可解剖出大脑中动脉，因此，对于大脑中动脉瘤国内国外学者亦倾向于开局夹闭，对于此研究，16 例大脑中动脉瘤(70%)行开局夹闭治疗动脉瘤，与报导相符。从结果上来看介入组预后较夹闭组好，但这只是患者出院时初步评估，后续治疗及康复也可能对患者身体恢复情况造成积极或者消极影响，因此仅提供短期疗效，具体疗效如何需要经历长时间随访观察。至于到底是介入好还是开颅夹闭好还是应当根据病人入院具体情况加以分析才能选择出最适合的手术方式。