反复促通疗法对脑卒中患者后遗症期下肢运动功能及步态的影响

姜增明，叶祥明

浙江中医药大学，浙江杭州 310053

脑卒中是当今世界上最主要的致残病因之一。脑卒中后会引起明显的步行障碍和步态异常，出现步行速度过慢、体力消耗增加、足内翻下垂、下肢肌肉主动活动能力不足等特点，严重影响患者的日常生活[1-2]。近年来，对脑卒中后遗症期患者研究证实，通过特定的康复治疗措施，受损的功能仍有可能得到明显的改善[3]。但在既往的康复训练技术中，对于患者步态训练的内容都普遍重视患侧负重而导致患侧支撑时间过长，重心转移困难，不能形成有效的步行节律。反复促通疗法是一种通过运用高重复频率和神经诱发模式，抑制协同运动，诱发偏瘫侧肢体活动，为偏瘫侧肢体提供充分的物理刺激来提升下肢运动神经的兴奋性，从而使患者发起随意运动的疗法[4-5]。浙江省人民医院康复医学科对脑卒中后遗症期患者采用常规康复训练联合反复促通疗法，获得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：经CT或MRI检查，符合中国各类主要脑血管病诊断要点2019脑卒中诊断和分类标准[6]；初次发病，病程在6个月以上，年龄30～70岁，中途未再发脑卒中；下肢Brunnstrom分期[7]为Ⅲ期；无精神障碍，生命体征稳定。排除标准：有影响步行功能的其他病理因素，如骨折、肿瘤、风湿病、关节炎等；严重失语症。本研究获得浙江省人民医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选取2018年1月至2019年12月在浙江省人民医院康复医学科进行治疗，并且符合纳入和排除标准的患者46例，按随机数字表分成观察组和对照组各23例。观察组：男14例，女9例；平均年龄(50.52±9.92)岁；平均病程(37.04±7.10)周；左侧偏瘫7例，右侧偏瘫16例。对照组：男12例，女11例；平均年龄(50.70±11.08)岁；平均病程(35.91±6.66)周；左侧偏瘫8例，右侧偏瘫15例。两组患者在性别、年龄、病程、偏瘫侧部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予常规康复训练，观察组在常规康复训练基础上增加反复促通疗法。所有康复训练均由医院康复医学科具有专业资质的康复治疗师操作。

1.2.1常规康复训练

常规康复训练包括：下肢气压泵治疗，20 min；低频电刺激治疗，20 min；功率自行车训练，30 min；被动关节活动训练，10 min；床上运动训练，20 min；坐-站转移训练，10 min；辅助下步态训练，10 min。由康复治疗师每日辅助康复训练2 h，5 d/周，共训练4周。

1.2.2反复促通疗法

反复促通疗法包括健侧下肢负重训练和患肢7种特定的下肢运动。加强健侧下肢负重，进行反复坐下、站起训练，以健侧负重为主，100次/d。患肢特定的下肢运动：侧卧位屈膝90°做髋的屈伸运动；仰卧位下屈膝10°做髋的内旋/外旋；仰卧位膝关节屈曲135°，髋屈曲/内收/外旋-髋后伸/外展/内旋；坐位屈髋90°做膝关节屈伸运动；坐位或仰卧位下做踝关节跖屈/背屈；仰卧位下，髋关节屈曲/内收/外旋，膝关节屈曲伴随踝关节背屈-髋关节后伸/外展/内旋，膝关节伸展伴随踝关节保持在背屈0°；在站立位下，踝关节保持在背屈0°进行患侧迈步训练。每例患者选择5～7项运动，选择原则从随意运动较好的肢体近端开始,逐步向肢体远端扩展，逐渐增加运动难度。每种运动在康复治疗师的辅助下做100次/d，分2组完成，50次/组，中间休息30～60 s，反复促通疗法每天训练一次，1 h/d，5 d/周，共训练4周。训练过程中指导患者将其视觉注意力集中在下肢的运动上，并尽可能避免非目标肌肉的强烈收缩。

1.3 评价指标

通过步行功能量表(FAC)[8]、10 m步行时间测试[9]及Brunnstrom分期量表[7]进行康复效果评价。所有评价指标均由同一康复治疗师在治疗前及治疗4周后对两组患者进行评价。

1.3.1FAC

FAC评定分级：0级，患者不能步行或需在2人帮助下行走；1级，患者需在2人连续搀扶下减重并维持平衡；2级，患者需在1人持续或间断搀扶下行走；3级，患者无需他人直接的身体扶持；4级，患者能在平坦地面上独立行走；5级，患者能独立行走。

1.3.210 m步行时间测试

患者平地步行15 m，记录步行途中的第3～13 m段所花的时间。连续测3次取其中最短1次的花费时间用于结果分析。

1.3.3Brunnstrom分期量表

Brunnstrom分期量表临床上常用于评估偏瘫患者下肢功能。该量表包括6级：Ⅰ期，无活动，迟缓性瘫痪；Ⅱ期，可活动，但易出现肢体痉挛；Ⅲ期，肢体可共同性运动，痉挛加重；Ⅳ期，随意活动，痉挛稍有减轻；Ⅴ期，可控制部分肢体活动；Ⅵ期,肢体活动接近正常水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0对数据进行处理，组间计量资料采用独立样本t检验和Wilcoxon秩和检验，计数资料采用卡方检验或Fisher精确检验，所有数据以均数±标准差表示。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后FAC评级比较

治疗后，观察组患者FAC评级高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后FAC评级比较

2.2 两组患者治疗前后10 m步行时间比较

治疗后，观察组患者10 m步行时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后10 m步行时间 s

2.3 两组患者治疗后下肢Brunnstrom分期比较

治疗后，两组患者下肢Brunnstrom分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组治疗后Brunnstrom分期比较 例(%)

3 讨论

3.1 反复促通疗法可改善脑卒中患者步行能力

在对脑卒中患者进行步态训练过程中，传统的康复理念强调以患侧下肢负重的训练为主，而忽视了健侧下肢的负重能力训练。如果健侧功能较弱，患者为了维持站立位的平衡就会分散注意力，进而影响患者下肢随意运动能力的发挥，最终影响患者的步态。既往研究表明脑卒中偏瘫患者步行功能改善的决定因子是非偏瘫侧的肌力[10]。在本研究中，通过让患者反复起立100次/d，加强了非偏瘫侧的下肢肌力及负重能力，强化了患者步行过程中保持平衡的能力。站立位下，踝关节保持在背屈0°进行患侧迈步训练则提高了步行过程中患肢向前摆动的能力，屈膝下进行髋关节的内旋/外旋训练可以抑制内旋肌痉挛对站立平衡的影响，减少了患肢对步行平衡的影响，从而使患者步行能力提高。研究结果显示，进行康复训练4周后，两组患者治疗后FAC评级均有明显改善，且观察组FAC评级为(4.04±0.71)级，显著高于对照组的(2.65±0.57)级，差异具有统计学意义(P<0.05)。表明反复促通疗法可在一定程度上改善脑卒中患者步行功能。

3.2 反复促通疗法可改善脑卒中患者步行节律

偏瘫患者由于患侧下肢本体感觉障碍导致步行过程中负重增加，支撑时间过长，重心转移困难，步行速度下降，而且步行过程中消耗过多的体力，不能形成有效的步行节律。反复促通疗法强调患者步行过程中健侧下肢充分负重，以此来保持步行过程的平稳，使患侧下肢更容易向前摆动，然后通过姿势反射、伸张反射和皮肤肌肉反射等原理来强化与步行功能相关的下肢特定模式运动训练，由此提高受损部位周边的神经组织兴奋水平，同时使患者轻松地掌握规定动作。当患者实现目标动作后，再通过反复强化训练确保新的神经通道重建并得以强化稳固，最终形成高效的步行节律[8，11]。本研究中髋关节在侧卧位下屈膝90°进行屈伸除了可以减少伸肌痉挛以外还使动作易于诱发，经过反复促通，随意的髋关节屈曲可以使步行时重心移动变得顺畅。屈膝下进行髋关节内收/外旋可以抑制髋关节内旋肌痉挛造成的步行能力低下。踝背屈在很多情况下很难诱发出随意运动，但是可以通过髋、膝、踝的屈曲共同运动诱发出踝背屈，从而使患侧下肢在步行中易于向前摆动。研究结果显示，进行康复训练4周后，两组患者治疗后10 m步行时间均明显缩短，且观察组10 m步行时间为(12.03±1.24)s，低于对照组的(17.15±0.89)s，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。说明反复促通疗法对于脑卒中后遗症期患者步速提高和步态改善有积极的影响。

3.3 本研究的不足与启示

本研究中，治疗后两组患者下肢Brunnstrom分期改善不明显，可能与患者病程过长(超过6个月)以及治疗时间过短有关。因此，后续研究可运用反复促通疗法进行更高频率、更长时间的康复治疗以探寻其对下肢Brunnstrom分期改善的效果。