时机框架基础之上的供需匹配护理模式在脑卒中中青年患者中的应用研究

黄 燕，郑绮明

中国人民解放军南部战区海军第一医院，广东湛江 524009

我国脑卒中群体中有450万处于带残生存状态，其中中青年脑卒中患者占比超过50%[1-2]。中青年系社会中坚力量与家庭主要经济支柱，故中青年脑卒中患者的带残生存状态，势必会带来个人、家庭、社会三个层面的沉重负荷[3]。脑卒中患者的疾病控制康复过程需要患者本人与照顾者共同努力，故而提高患者及照顾者的疾病控制及康复管理能力至关重要，但常规护理常不能满足脑卒中患者及照顾者自急性发病至社区回归全过程中的动态变化式护理需求。供需匹配护理模式指护理供给与护理需求相匹配的护理模式[4]。时机框架理论指出疾病病程可划分为诊断阶段、稳定阶段、准备阶段、实施阶段、适应阶段五个不同阶段，各阶段患者及照顾者护理需求各不相同，以阶段性供需匹配护理模式进行干预易于取得更佳护理支持效果[5]。本研究尝试采用时机框架基础之上的供需匹配护理模式对脑卒中中青年患者及照顾者施加干预，效果较好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2019年1月至6月就治于中国人民解放军南部战区海军第一医院的脑卒中患者及照顾者为研究对象。患者纳入标准：满足脑卒中诊断标准[6]，初次发病，生命体征平稳，意识清楚，年龄18～60岁，日常生活活动能力评分[7]>40分；排除标准：存在严重血液系统、内分泌代谢系统疾病，合并肺、肾、肝衰竭或恶性肿瘤，存在认知障碍。照顾者纳入标准：患者的家属或亲友，承担主要照顾任务，在所有照顾者中陪护患者的时间最长，无偿照顾，无认知沟通障碍，精神正常；排除标准：偶尔承担照顾任务，非主要照顾者。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。符合纳入和排除标准患者84例及其照顾者84人，将入住单号病室的患者42例及其照顾者42人设为对照组，入住双号病室的患者42例及其照顾者42人设为观察组。对照组患者：男23例，女19例；年龄38～58岁，平均(48.36±9.71)岁；文化程度大专及以上25例，高中及以下17例。观察组患者：男22例，女20例；年龄39～58岁，平均(48.55±9.37)岁；文化程度大专及以上26例，高中及以下16例。对照组照顾者：男15人，女27人；平均年龄(40.85±12.19)岁；文化程度高中及以下23人，大专及以上19人。观察组照顾者：男16人，女26人；平均年龄(40.91±12.03)岁；文化程度高中及以下24人，大专及以上18人。两组患者及其照顾者的年龄、性别及文化程度比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

接受脑卒中常规护理。住院期间给予患者用药护理、并发症防控、心理安抚与生活照护等，并向患者及照顾者提供脑卒中病因、危害性、治疗方案、护理配合等健康指导；出院后每月1次电话康复指导，了解院外康复进展情况，对患者饮食、活动、情绪、用药、功能锻炼中所遇到的康复疑难问题进行专业支持解答。

1.2.2观察组

接受时机框架基础之上的供需匹配护理模式干预。

1.2.2.1 诊断阶段(发病至确诊)

患者与照顾者的关注焦点集中于疾病知识与疾病危险程度两方面，对疾病相关信息与情感疏导需求最为迫切。护士对患者及照顾者及时提供疾病相关知识，包括脑卒中概念、体征症状、疾病预后、并发症、后遗症等，以护患专项教育沟通形式进行；以真诚的态度营建良好、互动有效的护患关系，客观及时地告知病情，避免患者及照顾者因信息缺失所致的紧张与过分担忧，接纳患者与照顾者获知疾病确诊后的不良情绪，表达支持意愿，降低其负面情绪。

1.2.2.2 稳定阶段(治疗至病情稳定)

患者与照顾者关注焦点集中于疾病控制方案与当前护理，渴望有效参与疾病控制过程，希望获取有关康复预期疗效的信息，对疾病控制进展信息、情感安抚与照顾技能培训需求最为迫切。护患间就病因、危险因子、当前治疗配合及护理要点等展开沟通；护士与医生沟通后向患者与照顾者告知康复进度的合理估计，使患者心中有数，缓解不确定感所致负性情绪，鼓励与引导患者及照顾者积极应对，树立信心；通过口头讲解、床旁示范、视频播放、手册发放等形式教会患者与照顾者早期运动锻炼方式。

1.2.2.3 准备阶段(病情稳定至出院前)

此期患者及照顾者关注点集中于院外康复与照护方面，对院外康复与照护相关信息、情感管理的需求最为迫切。出院前1 d发放康复处方，详细列明饮食、用药、复发预防与识别求助等内容，观看康复训练示范视频并加以讲解，给予深入的答疑解惑。出院时行患者自我护理能力与照顾者照顾能力评估，对不足、薄弱、偏差之处进行相应强化与纠正；正面肯定照顾者能力，帮助其建立提供高质量照顾的信心；肯定患者所做出的康复努力，引导其体验已获得的康复进步，鼓励其出院后积极坚持康复训练，提升自护水平。

1.2.2.4 实施阶段(出院后3个月内)

关注焦点集中于疾病康复管理，将医院所学运用于实践。每月1次电话沟通进行康复疑难问题解答，提供复查提醒；指导构建安全便利的居家康复环境，如清除家中可能导致患者跌倒的障碍物，卫生间加装扶手等；监督渐进式居家康复训练，如开始时先行床上、床旁活动，待耐受后再逐步行室内活动、室外康复活动等；开通专用微信群，实时提供在线康复专业支持，引导群内患者共享康复经验，互相鼓励，纾解情绪，出院后3个月时通过门诊或医护上门方式进行面对面自护与照顾能力评价反馈及针对式再教育。

1.2.2.5 适应阶段(出院后3～6个月)

关注焦点集中于社会回归，如何促进社会回归是最迫切的需求。邀请患者参加病友联谊会，与社区卫生服务机构合作，在社区开办丰富多样的社会群体活动，肯定患者对回归社会所做出的努力，引导其体验社会回归进步的喜悦，鼓励拓展活动范围与生活自理范围，尝试完成未患病前工作内容等。

1.3 评价方法

分别于入院时及出院6个月时对患者自我护理能力及照顾者照顾能力进行测评。

1.3.1自我护理能力测定量表

该量表包含自我护理技能、健康知识水平、自我概念与自我护理责任感4个维度，分别为10个、10个、13个、10个条目，合计条目数43个，每个条目均赋为0～4分，总分0～172分，分值越高提示自我护理能力越佳[8]。总分≥114分为自我护理能力处于高水平，57～113分为自我护理能力处于中等水平，≤56分为自我护理能力处于低水平。该量表效度为0.98，Cronbach’s α系数为0.97。

1.3.2照顾者照顾能力测量表

该量表包含应变与提供协助、照顾角色适应、个人情绪处理、家人社会资源评估、生活调整以满足照顾所需5个维度共25个条目，以Likert 3级计分法，0分、1分、2分分别提示无困难、困难与极困难，各维度均由5个条目构成，各维度分值为其所含条目评分值之和，总分0～50分，分值越高提示照顾能力越差[9]。总量表内部一致性系数为0.930，各维度的内部一致性系数为0.71～0.87。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析和处理；计量资料用均数±标准差表示，两组患者自我护理能力测定量表、两组照顾者照顾能力测量表评分比较采用两独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后自我护理能力比较

观察组患者干预6个月后自我护理能力测定量表评分显著高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组照顾者干预前后照顾能力比较

观察组照顾者干预6个月后照顾者照顾能力测量表评分显著低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组照顾者干预前后照顾者照顾能力测量表评分比较

3 讨论

3.1 时机框架基础之上的供需匹配护理模式有助于提升脑卒中中青年患者的自我护理能力

脑卒中患者的疾病控制与康复过程漫长且复杂，在疾病发展及转归的不同节点均存在着实时护理需求的差异性。在护理实践中发现，常规的脑卒中护理，在各关键节点存在盲目超前干预或被动滞后干预等缺陷，对患者自我护理能力的提升效果十分有限。时机框架基础之上的供需匹配护理模式的应用，承认患者在疾病控制、康复护理、支持需求等方面存在着随时间变迁而出现动态变化的特性，正视与接纳脑卒中患者于各不同阶段所发生护理需求的差异性[10]。并以此为导向，探索可满足各期实际需求的护理策略，以期形成护理供需间在时间、内容及项目等方面的匹配，提升患者的疾病应对能力、康复能力与家庭支持力度[11]。及时解决患者疾病治疗过程中的困惑与康复障碍，使之形成良性疾病控制体验，增进患者自我护理信心，循序渐进地巩固患者自我护理信念，逐渐提高相关知识技能，最终实现了自我护理能力的提升。表1结果显示，观察组患者干预后自我护理能力测定量表总分为(88.43±2.20)分，显著高于对照组的(74.81±2.86)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3.2 时机框架基础之上的供需匹配护理模式有助于提升脑卒中患者照顾者的照顾能力

照顾者在中青年脑卒中患者的疾病控制康复过程中占据重要的地位。时机框架基础之上的供需匹配护理模式，将照顾者护理需求置于与患者同等的地位，强化其照护意识与技能，推动照顾者与患者同步成长，促成照顾者对患者随病程推移所发生的照顾需求变动的理解度，提高两者间照顾需求应答的及时性、全面性与有效性[12]，使照顾者摆脱“心有余而力不足”的支持困境，学会高效应对与优质协助技巧，取得对照顾者角色的快速适应。表2结果显示，观察组照顾者干预后照顾者照顾能力测量表总分为(7.19±1.19)分，显著低于对照组(15.40±1.75)分，差异具有统计学意义(P<0.05)。