心力衰竭患者出院30天内再入院的影响因素分析

邵柳俊，王咏梅，高贝贝，邹海英，徐 静，蔡丽丽

杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

心力衰竭(HF)是各类型心脏疾病进展的最为严重阶段，致残、致死率高，治疗费用巨大[1]。HF患者占心血管疾病患者的20%，我国35～74岁居民中HF发病率为0.9%，其死亡人数占整个心血管疾病死亡人数的40%[2-3]。HF不仅严重影响了人们的健康和生活，而且导致大量的医疗资源被占用。患者反复住院可严重影响其生活质量、预期寿命和治疗依从性，因此明确患者再入院的危险因素有助于降低再入院风险。30 d内再入院率是常用的评价医疗质量的指标之一[4]。本研究旨在通过调查HF患者出院30 d内非计划性入院的现状并分析影响因素，为探讨预防及控制措施、降低患者再入院风险提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究为回顾性队列研究，选取2012年1月至2019年1月在杭州市第一人民医院心内科出院的HF患者为研究对象。纳入标准：根据中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[5]确诊为HF；年龄≥18岁；可以在病历中提取到完整的信息。排除标准：数据缺失且无法随访到的患者；拒绝参加研究的患者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有研究对象均知情同意。

1.2 调查工具

自制患者一般资料调查表，内容包括：人口学资料(性别、年龄)、治疗费用来源(有无医疗保险)、合并疾病、住院时间，出院后护理情况(患者或家属能定期检查并按照出院时的宣教进行护理者或在社区医院进行护理者即为护理良好，反之则为欠佳)，出院30 d内是否再入院。

1.3 调查方法

通过住院病历获取患者一般资料，由主管医生、护士组成随访小组，通过电话随访、门诊复诊、上门访谈等方式获取患者出院30 d内再入院情况。随访终点时间为因HF再入院治疗，随访频率为1次/周，从出院开始至出院后30 d。本研究将出院30 d内再次因HF而住院患者归为再入院组，未因HF住院患者归为未入院组。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示；计数资料采用率表示，组间比较采用x2检验。采用Logistic回归分析再入院的影响因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 HF患者的一般资料及单因素分析

本研究共纳入3 129例HF患者，出院30 d内再入院患者713例(22.79%)，未入院2 416例(77.21%)，患者一般资料及再入院的单因素分析，见表1。

2.2 HF患者再入院的Logistic回归分析

以患者入院一般资料及随访情况中的人口学资料、治疗费用来源、合并疾病、住院时长、出院后护理情况作为自变量，患者是否再入院作为因变量，进行赋值后纳入Logistic回归进行分析。自变量赋值：性别，男=0，女=1；年龄，18～64岁=0，>64岁=1；医疗保险，无=0，有=1；糖尿病，无=0，有=1；慢性阻塞性肺疾病，无=0，有=1；肾功能不全，无=0，有=1；急性心肌梗死，无=0，有=1；外周血管疾病，无=0，有=1；脑血管疾病，无=0，有=1；住院时间，≤2周=0，>2周=1；出院后护理状况，欠佳=0，良好=1。Logistic回归分析结果见表2。结果显示：患有糖尿病、肾功能不全、急性心肌梗死、住院时间>2周是增加患者再入院的危险因素；出院后护理状况良好是降低患者再入院的保护因素。

表1 HF患者的一般资料及再入院的单因素分析 例(%)

表2 影响HF患者出院30 d内再入院的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 HF患者出院30 d内再入院现况分析

HF病情迁延，极易复发，患者反复住院不仅造成医疗资源被占用，产生巨大的社会负担，而且会明显影响其生活质量和对医护工作的满意度。相比较长时间，短时间内再入院对患者的损害更大,故本研究选择了以出院30 d作为观察时间节点。研究结果显示，HF患者出院30 d内再入院率为22.79%，低于李婷等[6]研究的33.1%，高于缪培智等[7]对HF患者出院后3个月、6个月、9个月和12个月随访的再入院率3.6%、9.8%、17.0%和18.6%，与赵正焱等[8]研究中30 d内再入院率23.9%基本一致。HF患者再入院率变异较大，可能涉及多种复杂因素，故深入探索HF患者再入院的影响因素，为制定相应的防治策略提高理论依据，具有重要的临床和社会意义。

3.2 影响HF患者出院30 d内再入院的因素分析

3.2.1人口学资料

本研究发现，人口学资料中性别、年龄不影响HF患者再入院，这与Roger等[9]研究中男性再入院率高有所差异。可能与不同国家、种族导致HF发生的疾病谱的不同有关，国外发生的主要诱因为冠心病和高血压，而我国主要为风湿性心脏瓣膜病。

3.2.2合并疾病

本研究发现HF患者合并急性心肌梗死及存在糖尿病、肾功能不全时，其再入院的风险明显增加。当患者发生急性心肌梗死时，由于心肌细胞低氧，导致心肌细胞坏死，降低了心脏的泵血功能，可导致机体供血供氧不足，从而导致患者出现不适，严重者甚至出现濒死感，使得患者再次入院。心肌需要冠状动脉血供，重建冠状动脉血运可显著改善HF患者的预后[10]。糖尿病、肾功能不全的发生，会影响机体的内环境。患糖尿病多年的患者一般会伴有不同程度的血管、神经损害，且糖尿病大血管病变导致的动脉粥样硬化主要侵袭大脑动脉、主动脉、肾动脉等，从而影响心脑血管，导致器官供血异常，增加其发病概率。糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化性心血管疾病,合并糖尿病使HF患者的预后更差[11]。研究显示，血糖控制达标可显著降低糖尿病合并HF患者的主要心血管事件发生率[12]。 肾功能不全的患者一般会伴有水、电解质代谢紊乱，当患者出现离子紊乱时易影响患者的酸碱平衡，一旦患者发生酸碱失衡，则会出现一系列的症状体征，当代谢性碱中毒影响神经中枢时，患者会出现躁动、精神错乱；发生代谢性酸中毒时患者心脏收缩乏力，导致射血分数减少影响其循环水平，从而出现不适，严重时引发患者HF发作，导致患者再次入院治疗。

3.2.3住院时间

本研究结果显示，住院时间为HF患者再入院的影响因素，住院时间>2周的患者发生再入院的可能性更高。住院时间是医疗效率的一个指标，也可以在一定程度上反映疾病的严重程度。本研究中住院时间>2周的患者，多为高龄且病情严重的患者，由于其自身脏器功能的退化以及严重疾病对机体造成的打击，可能导致患者恢复较差，患者出院后，机体对于外界的刺激耐受性较为低下，当遇到应急事件时，就可能诱发HF,从而使患者发生再入院的情况。因此，需加强患者的随访，除了药物治疗，生活方式的调节也是治疗HF的重要因素，通过关注HF患者心理状态，帮助其建立积极心态，提高治疗依从性，以降低再入院发生率。

3.2.4出院后护理情况

本研究发现患者出院后护理状况良好是降低患者再次入院的保护因素，即出院后护理状况良好，患者出院30 d再入院率低。出院后护理涉及心理支持、用药指导、饮食和运动调节等多个方面，良好的护理有助于HF患者及时调整治疗方案，避免病情反复、恶化，维持病情长期稳定，进而显著降低再入院率[13]。这提示护理人员在对HF患者进行护理时，要加强对于患者的健康教育，尤其是对于反复住院的患者，通过个性化的护理宣教方案提高患者对于出院后延续护理的重视程度，必要的时候科室或医院应该考虑建立长效的护理随访指导机制，以提高患者自我护理能力。