透明质酸或自体脂肪面部注射并发眼动脉及脑动脉阻塞临床研究

梁新明，付国惠，梁 燕

(河南省南阳市中心医院，河南 南阳，473000)

面部注射填充是通过局部穿刺注入填充物达到除皱或修整面部轮廓的一种微整形技术[1]，近年来，随着人们对美容医疗需求的增加，面部注射填充美容已成为临床普遍开展的美容技术。透明质酸和自体脂肪是目前常用的注射填充物。血管并发症是面部注射填充的主要并发症之一，常见表现为注射局部组织水肿、缺血坏死，严重者可出现眼动脉阻塞造成失明，脑动脉阻塞出现神经肢体功能障碍，甚至死亡。虽然中国医师协会于2015年6月出台《微创注射填充安全操作管理规范及并发症防治措施》[2]，对临床操作及治疗进行规范，但目前针对面部注射填充所致眼动脉、脑动脉阻塞的发病机制尚不清楚，治疗措施处于探索阶段。本文将通过对面部注射并发眼动脉及脑动脉阻塞患者临床资料、治疗措施及预后进行分析，旨在为临床规避该类并发症发生，规范治疗措施提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析法，对2015年1月～2020年9月南阳市某院收治的透明质酸或自体脂肪面部注射后发生眼动脉及脑动脉阻塞的21例患者临床资料进行分析。纳入标准：①72h内接受过面部注射透明质酸或自体脂肪；②出现视力下降、失明、脑梗死等临床症状，经眼底荧光血管造影、头核磁共振成像、脑血管造影等确诊为眼动脉或脑动脉阻塞。排除标准：①颅内出血或大面积急性脑梗死；②1周内无内眼手术或脑血管内介入治疗；③有脑卒中、脑外伤、颅内动脉瘤等疾病史。21例纳入患者中，男4例，女17例；年龄19～46岁，平均（24.83±4.5）岁；发病时间6～79h，平均（31.95±8.67）h；临床表现视力下降或失明16例，其中左眼8例，有眼6例，双眼2例，神经肢体功能障碍14例，左侧肢体障碍7例，右侧肢体障碍7例，伴凝视4例；合并注射局部血管并发症7例。

1.2 方 法

1.2.1 检查及治疗方法

所有患者入院后均进行眼底成像、血管造影、光学相干成像术（OTC）、颅脑核磁共振、脑血管造影术（DSA）、血常规、血凝常规、血纤维蛋白原等检查，明确阻塞部位，排除溶栓治疗禁忌症，控制血压、血糖水平。（1）溶栓治疗：给予注射用尿激酶（天津生物化学制药有限公司生产，国药准字H12020492，注射剂10万U/支）按3000U/Kg，加入0.9%氯化钠注射液205ml中给予静脉滴注溶栓，控制低速在30min内滴完，每日2次，2次间隔8～10h，连续溶栓治疗7d。（2）血管活性药物治疗：给予盐酸罂粟碱氯化钠注射液（江苏长江药业有限公司生产，国药准字H20040201，注射剂100ml：30mg）10ml静脉滴注，3次/d；低分子 右旋糖酐氨基酸注射液（广东雷允上药业有限公司生产，国药准字H44025079，注射剂）500ml静脉滴注，1次/d，连续用药2周。（3）存在肢体功能障碍等神经症状者给予高压氧舱治疗，1次/d，连续1周。（4）存在注射局部部位水肿、溃烂者给予局部透明质酸酶（上海第一生化药业有限公司生产，国药准字H31022111，注射剂）1500～3000单位局部注射，彻底消毒创面后涂抹莫匹罗星软膏（中美天津史克制药有限公司生产，国药准字H10930064，软膏剂）连续治疗2周。

1.2.2 研究方法

收集患者年龄、性别、入院诊断、注射部位、注射材料、阻塞血管、就诊时血管阻塞时间、临床症状、入院及出院后3个月最佳矫正视力（BCVA）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）等临床资料，对其进行整理分析。运用瘢痕美容评估与评级（Scar Cosmesis Assessment and Rating，SCAR）量表从瘢痕颜色、有无瘢痕扩展、增生等方面进行瘢痕评分，量表得分0～15分，得分越高说明瘢痕越明显[3]。

2 结果

2.1 21例面部注射并发眼动脉及脑动脉阻塞患者的临床特征

21例患者中，透明质酸注射16例，占76.19%，自体脂肪注射5例，占23.81%；注射部位在鼻唇部6例，占28.57%，鼻部5例，占23.81%，颞部3例，占14.29%，眉间3例，占14.29%，眶周2例，占9.52%，额部2例，占9.52%；单纯眼动脉阻塞7例，占33.33%，单纯脑动脉阻塞5例，占23.81%，眼动脉合并脑动脉阻塞9例，占42.86%；合并注射部位水肿、缺血溃烂坏死7例，占33.33%，核磁共振成像检查发现颅内新发缺血灶5例，占23.81%。见表1。

2.2 治疗效果

经核磁共振成像检查发现5例患者出现颅内新发缺血灶，占23.81%。经药物治疗及神经康复治疗，2周后出院，3个月后随访，存在眼动脉阻塞者视力均无恢复，随访时仍无光感，脑动脉阻塞者NIHSS评分均较入院时降低，肢体功能明显改善，局部溃烂均完整愈合，SCAR量表瘢痕评分（4.16±0.85）分，瘢痕均不明显。

3 典型病例

王某某，女，27岁，因左侧肢体无力、失明、眼痛为主诉入院，询问病史得知，患者于36h前接受过自体脂肪面部注射美容手术，手术正常，于术后20h出现头疼、呕吐，自认为劳累，睡觉休息，晨起出现失明、右侧肢体无力清，120入院，查体意识模糊、双侧瞳孔等大等圆，对光放射正常，存在左侧凝视，右侧肢体肌力0级，NIHSS评分6分，眼底检查视网膜水肿增厚黄斑区见“樱桃红斑”，视力丧失无光感，头颅核磁共振检查可见左侧额顶叶交界区低密度影，脑血管造影见眼动脉、脑动脉阻塞；面部注射部位红肿，进展为坏死。给予甘露醇减压消肿，尿激酶静脉溶栓，盐酸罂粟碱和低分子 右旋糖酐氨基酸促进血管活性，高压氧、营养神经等治疗，同时对注射局部实施抗感染治疗，2周后面部溃烂基本愈合，感染控制，意识、肌力恢复，凝视改善，头颅核磁共振检查梗死面积较入院时明显缩小，但视力无恢复，转眼科继续治疗。

表1 21例面部注射并发眼动脉及脑动脉阻塞患者的临床特征

4 讨论

近年来面部注射美容技术得到蓬勃发展，主要是因为面部注射操作简单、创伤小、塑形效果好、并发症少等优点，但随着美容机构的快速发展，很多机构缺乏管理，操作不够规范，暴露出一些问题[4]。血管并发症是面部注射并发症之一，有学者调查研究显示[5]，面部注射血管并发症发生率为12.8%，而中枢神经系统并发症占总并发症的23.5%，眼动脉阻塞占总血管并发症的28.3%。目前临床常用的面部注射材料由透明质酸、自体脂肪、胶原蛋白、生物合成高分子等材料，其中透明质酸应用最为广泛，其次为自体脂肪，注射部位集中在额部、眉间、鼻部、颧颊部等，本研究分析结果与其他学者[6]研究结论基本一致。

从解剖学结构来看，面部注射部位多集中在面部“危险三角区”，该区域有面前静脉、内眦静脉、眼静脉、眶上静脉、鼻部静脉等，血管丰富，且静脉瓣不够完整，一旦出现血流不畅或感染，将直接逆流到海绵窦、颅底等部位，造成海绵窦炎症或脓肿[7]。在面部注射时，一旦针头刺破小动脉，当注射压力大于动脉舒张压时，透明质酸等填充物将逆行进入眼动脉，造成眼动脉阻塞，但注射停止后，动脉内填充物经经眼动脉主干继续向其分支扩散，阻塞视网膜中央动脉，导致失明，若注射压力持续增大，填充物继续通过眼动脉逆行，将造成颈内动脉、大脑中动脉分支阻塞，导致多发急性脑梗死，即医学界公认的逆行栓塞理论[8]。眼周分布的眶上动脉、滑车上动脉、鼻背动脉、内眦动脉、面动脉等主要为颈内动脉和颈外动脉交通支与鼻部、额部动脉形成面部血管网，一旦填充物进入任何一支小动脉，均可经泪腺动脉、上颌动脉及脑膜中动脉进入眼动脉，进而重视视网膜中央动脉或进入颈动脉阻塞大脑前、大脑中分支动脉，引起失明或急性脑梗塞，因此，有学者指出[9]，鼻部、眉间、额部为高风险注射部位，与本研究分析结论一致。提示临床在这些高危注射部位操作时应严格规范操作，防止破坏小动脉造成血管阻塞。

本研究纳入患者经入院治疗，脑动脉阻塞者NIHSS评分明显均较入院时降低，肢体功能也得到改善，局部溃烂创面愈合，说明本研究所采取的的治疗方案安全有效，但脑动脉阻塞者视力没有明显改善，分析其原因，眼动脉的视网膜中央动脉为终末动脉，当其发生阻塞时没有侧支代偿，视网膜将在30～100min内发生不可逆的坏死[10]，而患者在发生血管阻塞早期往往缺乏就医意识，导致就医时间延误，最终导致眼动脉阻塞治疗效果差。而脑动脉分支多，存在相互代偿，在阻塞早期出现神经肢体症状，但随着溶栓、血管活性药物及高压氧等治疗，侧支循环逐渐建立，坏死区域减少，从而脑梗死症状得到有效改善。注射局部组织水肿、坏死者，透明质酸酶的应用能够快速降解组织中透明质酸，提升局部毛细血管通透性，加速炎性因子扩散，局部抗炎药物的应用有效避免创面感染，从而促进组织愈合，减轻瘢痕形成。

面部注射所致血管阻塞与非血管性低灌注阻塞机制不同，是栓子逆行直接阻塞血管所致[11]，与临床常见的心源性栓子脱落所致的脑梗死相近，因此临床应严格询问病史，结合相关影像学检查加以判断。其救治原则有由以下几点：（1）降低颅内压和眼内压，给予甘露醇静脉滴注，快速脱水，降低颅内及眼压，减轻脑水肿和视网膜水肿，抢救因梗死导致的缺血缺氧坏死细胞。（2）溶栓治疗，血管阻塞后机体炎性反应被激活，易继发血管内血小板聚集，加重血管阻塞，尿激酶、肝素钠、阿司匹林等抗凝溶栓药物的应用可降低炎性反应，拮抗血小板聚集。透明质酸酶对水解透明质酸具有一定效果，但目前尚没有应用于血管内药物，只能采用血管外溶栓，如眼球后注射溶栓，对改善透明质酸注射所致眼动脉阻塞具有一定效果；尿激酶静脉溶栓操作简单为首选；动脉溶栓需要动脉穿刺借助微导管置入阻塞部位给药，操作相对复杂，且为有创治疗，其效果最佳。（3）高压氧治疗，高压氧可提高动脉载氧量，有效缓解阻塞所致细胞缺氧症状，同时阻止栓子向更远端转移，控制病情；另外高压氧还能改善视网膜血供，对降低视网膜组织坏死有益。本研究结果显示，面部注射所致脑动脉阻塞治疗效果优于眼动脉阻塞，且阻塞材料为透明质酸者疗效优于自体脂肪阻塞者，与Friji等[12]研究一致。分析其原因，可能与透明质酸分子量相对自体脂肪更小，且具有良好水化能力，栓塞较轻有关；脑血管造影可见，眼动脉的滑车上动脉和眶上动脉早期停滞明显，可能与眼动脉分支少、代偿差等解剖结构有关，导致眼动脉低灌注严重，影响预后；时间是阻塞血管再通的重要因素，面部注射所致血管阻塞往往得不到重视，不容易与阻塞所致动脉阻塞连续，容易错失最佳治疗时机。因此临床应根据阻塞材料类型、阻塞部位解剖结构、再通时间窗长短等影响预后的因素出发，在减压、溶栓、提高血管活性、提升动脉血氧浓度等治疗原则上细化治疗，丰富方案，提高预后。综上所述，眼动脉及脑动脉阻塞是面部注射的严重并发症，临床应加强面部注射规范操作培训和监督，术前应用肾上腺素等缩血管药物，严格把握穿刺深度和角度，避免造成血管损伤引发血管阻塞，一旦出现不适应尽早就医，采取科学溶栓治疗。