探究上睑联合筋膜鞘悬吊术治疗儿童重度上睑下垂的疗效

黄云云，卢跃兵，孙先桃

(郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院,河南 郑州，450000)

上睑下垂由提上睑肌和Müller平滑肌功能不全或丧失引起，患者上睑部分或全部下垂，轻者遮盖部分瞳孔，严重者瞳孔全部被遮盖，导致患者视物能力降低，尤其是上睑下垂患儿，将会严重影响其外貌及学习[1]。上睑提肌缩短术为临床治疗中重度上睑下垂患儿的常用方法，能取得良好治疗效果[2]。但其术后存在一定复发率，重度上睑下垂的手术治疗方法呈多样化，每种手术都有各自的优势和局限性，对于重度上睑下垂患儿的治疗，该如何选择手术方法改善患儿预后，是一个较为棘手的问题[3-4]。近年来，上睑联合筋膜鞘（Conjoint fascial sheath，CFS）悬吊术作为一种新兴手术方式逐渐应用于重度上睑下垂的治疗中，且国内外均有研究证实其具有良好治疗效果[5-6]。基于此，本研究选取我院98例重度上睑下垂患儿，分组探究上睑提肌缩短术与CFS悬吊术的临床效果，旨在为临床治疗提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会审批通过，选取2017年10月～2019年3月我院收治的98例儿童重度上睑下垂患者，根据治疗方案不同分为研究组和常规组，每组49例。常规组：女41例，男8例；年龄8～14岁，平均（11.83±1.08）岁。研究组：女43例，男6例；年龄8～14岁，平均（11.61±1.19）岁。对比两组性别、年龄，均无显著差异（P＞0.05）。

1.2 选例标准

纳入标准：①上睑下垂诊断及病情评估均参照《上睑下垂诊治专家共识》[7]；②均无其他眼部疾病；③无眼部手术史及外伤史；④患儿家属知晓本研究，已签署同意书。

排除标准：①近3周内有感染性疾病史者；②血液系统疾病患儿；③过敏性皮炎、白癜风等皮肤病患儿；④免疫性疾病、代谢性疾病患儿。

1.3 方 法

两组均择期行矫正治疗，术前完善各项检查，手术由同一组医生完成，依据对称原则，参考正常重睑宽度采用亚甲蓝标记患眼，标记重睑切口线及切除瘢痕组织切口线，宽度4～6 mm，采用2%利多卡因+1∶200000肾上腺素进行局部麻醉，常规沿标记线切开皮肤。（1）常规组采用上睑提肌缩短术治疗，向上分离，睑板前1条轮匝肌减除，显露睑板上缘，分离眶隔与提上睑肌间，显露提上睑肌，将提上睑肌腱膜完全游离，并将提上睑肌与睑板间连接分离。于睑板上缘将提上睑肌与米勒氏肌连接离断，断开提上睑肌的内外侧角和节制韧带。完成后采用4-0丝线做3对褥式缝合，上睑固定于睑板上缘2～3 mm处，缝合皮肤，清理术区，常规加压包扎、冰敷，外涂红霉素眼膏，并采用0.3%玻璃酸钠滴眼液滴眼，术后7 d拆线。（2）研究组采用CFS悬吊术治疗，将皮肤及眼轮匝肌间的瘢痕组织向上松解，睑板前粘连组织向下松解，随后将提上睑肌腱膜与米勒氏肌复合体分离，剪开腱膜及米勒氏肌，注意保证结膜完整性。沿米勒氏肌与结膜中间向上游离，充分显露CFS，随后采用5-0丝线做3对褥式缝合，于眼睑中上约1/3处固定CFS，适当调整睑缘弧度及缝合高度，确保上睑缘低于角膜上缘0.5 mm，完成后缝合皮肤，清理术区，常规加压包扎、冰敷，术后处理同常规组。

1.4 观察指标

（1）两组治疗效果，治疗后3个月评估，评估标准[8]：优：睑皱襞对称，重睑形态美观，上睑缘位于角膜下1～2 mm，双睑闭合相差＜2 mm，平视时左右两侧睑缘位置差＜1 mm；良：上睑皱襞基本对称，重睑形态一般，上睑缘遮盖角膜2.1～3 mm，双睑闭合相差2～3 mm，平视时左右两侧睑缘位置差1～2 mm；差：上睑皱襞不对称，上睑缘位于角膜下＞3 mm，双睑闭合相差＞2 mm，平视时左右两侧睑缘位置差＞2 mm；（优+良）/总例数×100%=优良率。

（2）两组手术后3个月瘢痕评分、上睑上提量、上睑缘角膜映光距离（Marginal reflex distance 1，MRD1），瘢痕评分采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[9]，从色泽、血管分布、厚度、柔软度4个方面评估，总分15分，得分越低瘢痕越轻；上睑上提量检测：患儿取坐立位，平视前方测量并记录上眼睑移动的距离，即为上睑上提量。MRD1检测：患儿取坐立位，平视一束光源，测量角膜中央反光点至上睑缘的高度差值，即为MRD1。

（3）两组并发症发生率，包括睑内外翻或成角、穹隆结膜脱垂、暴露性角膜炎。

（4）两组患儿家属对矫正效果满意度，治疗后3个月评估，评估标准：采用我院自制“上睑下垂矫正满意度问卷”评估（本量表预试验内部一致性信度Cronbach＇s α为0.86，效度系数为0.80，能满足临床需求），内容包括治疗效果、瘢痕情况、并发症发生率等方面，字符100分，得分不足75分为不满意，75～90分为满意，超过90分为非常满意；（非常满意+满意）/总例数×100%=满意度。

（5）术后随访3个月，统计比较两组复发情况，术后再次发生上睑下垂则判定为复发。

1.5 统计学方法

数据处理采用SPSS22.0软件，计数资料以例数描述，采用χ2检验，计量资料采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态分布，以平均数±标准差描述，两组间比较采用独立样本t检验，α=0.05。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

研究组治疗优良率为95.92%，常规组治疗优良率为79.59%，组间对比，研究组较常规组高（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组瘢痕评分、上睑上提量及MRD1比较

手术后3个月，研究组瘢痕评分较常规组低，上睑上提量、MRD1较常规组高（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

研究组术后并发症总发生率为4.08%，常规组术后并发症总发生率为10.20%，组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组患儿家属对矫正效果满意度比较

研究组患儿家属对矫正效果满意度为93.88%，常规组患儿家属对矫正效果满意度为75.51%，组间对比，研究组较常规组高（P＜0.05）。见表4。

表1 两组治疗效果比较[n(%)]

表2 两组瘢痕评分、上睑上提量及MRD1比较()

表2 两组瘢痕评分、上睑上提量及MRD1比较()

表3 两组并发症发生率比较[n(%)]

表4 两组患儿家属对矫正效果满意度比较[n(%)]

图1 患儿治疗前后比较a.术前，b.术后.

2.5 复发情况

随访3个月，共失访4例，研究组失访1例，常规组失访3例。完成随访的患儿中，研究组复发1例，复发率为2.08%（1/48），常规组复发2例，复发率为4.35%（2/46），两组复发率对比差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.970）。

2.6 典型病例

研究组患儿，女，年龄9岁，2017年12月于我院就诊，经病情评估确诊为重度上睑下垂，采用CFS悬吊术治疗，术中睑板前组织、提上肌腱膜组织及筋膜鞘组织图像见图1，治疗后3个月达到“优”标准，治疗前、治疗后3个月见图1。

3 讨论

上睑下垂是发病率较高的眼科疾病，随着医疗技术水平的提高及人们对自身健康的重视度升高，近年来上睑下垂手术数量逐渐增加[10]。外科手术作为治疗重度上睑下垂的主要手段，其手术方法呈多样化，针对重度上睑下垂的手术方法选择，目前尚无标准。

上睑提肌缩短术为临床治疗重度上睑下垂最常用的方法，能通过缩短提上睑肌明显增强上睑肌提升动力来源，从而有效提升上睑，减轻上睑下垂程度，具有良好应用价值[11]。但对于上睑提上睑肌肌力较弱的患儿，采用上睑提肌缩短术难以取得理想治疗效果。近年来研究发现，CFS是附着在结膜上穹隆部的纤维结缔组织，是提上睑肌和上直肌筋膜经过融合和延续增厚形成的组织，其致密性高且富有弹性[12]。国外Ahn TJ等[13]报道指出，通过CFS进行悬吊，能在有效保存提上睑肌原始动力的基础上增强直肌动力来源，更好的保证上睑提吊动力。国内Zhou J等[14]研究也证实，CFS悬吊术在上睑下垂治疗能取得更显著疗效。这是本研究采用CFS悬吊术治疗重度上睑下垂患儿的重要基础，本研究发现，采用上睑提肌缩短术治疗重度上睑下垂患儿疗效良好，而采用CFS悬吊术则能显著提高治疗效果，术后上睑上提量、MRD1均得到进一步改善，且能有效降低术后瘢痕评分。其原因可能在于：CFS悬吊术组织分离创面更小，可有效减轻对血管、眶上神经的损伤，有助于降低术后并发症发生率，保障治疗效果，且能保证术后动眼神经对睁眼动作支配良好，对上睑运动方向无明显异常影响，协调性好，重睑适度，疗效更高。且本研究发现，重度上睑下垂患儿家属对CFS悬吊术的矫正满意度明显高于上睑提肌缩短术，进一步证实CFS悬吊术在重度上睑下垂治疗方面能取得更佳效果。本研究发现，采用CFS悬吊术治疗重度上睑下垂患儿的术后并发症总发生率为4.08%，低于上睑提肌缩短术治疗的10.20%，但组间对比差异无统计学意义，而张秀叶等[15]研究显示，与上睑提肌缩短术比较，CFS悬吊术能有效降低重度上睑下垂术后并发症发生率。笔者认为，造成这一差异的原因可能与手术医生对上睑提肌缩短术的熟练程度有关，我院开展上睑提肌缩短术多年，医生对手术操作的流程、注意事项非常娴熟，有助于降低并发症发生风险。此外，本研究通过随访发现，CFS悬吊术与上睑提肌缩短术治疗3个月后的复发率均较低，远期疗效良好。需要注意的是，无论采用何种手术方法，术后合理有效的处理均是保障治疗效果的重要环节，术后需明确告知患儿注意事项，避免应术后处理不当影响治疗效果。且由于手术可在一定程度破坏上睑悬吊系统，可能引起睑板受力不均衡，致使眼球贴服力降低，部分患者术后上睑呈漂浮状，若张力过大则出现术后眼睑闭合不全的现象。CFS悬吊术将提上睑肌残端和米勒氏肌与睑板的连接剪断，通过有弹力的联合筋膜鞘把有收缩力量的提上险肌肌肉部分与睑板连接起来，此项操作相当与在原有的提上睑肌长度上延长了一部分有弹性的肌筋膜组织，可有效提升上眼睑的位置，同时能减少闭眼时的阻力。

综上可知，采用上睑提肌缩短术或CFS悬吊术治疗重度上睑下垂患儿，均能取得良好疗效，安全高、复发率低，后者治疗效果更好，且能进一步减轻瘢痕程度，患儿家属对矫正效果满意度更高，更适用于重度上睑下垂的治疗。