中性粒细胞/血小板计数比值及平均血小板体积/血小板计数比值对老年脓毒症患者预后的评估价值

朱明玉，孙立群

(南京医科大学第二附属医院重症医学科，南京 210011)

脓毒症是宿主对感染反应失调而导致的器官功能障碍，每年全世界有数百万人受到脓毒症的影响[1]。尽管脓毒症的重症监护治疗方案已取得了一些进展，但脓毒症和脓毒症休克患者的短期死亡率仍然很高，且高死亡率与休克程度紧密相关[2]。新型冠状病毒肺炎在全球迅速蔓延，病情严重者会出现脓毒症甚至脓毒症休克，因此尽早评估脓毒症预后对指导疾病治疗十分重要[3]。

随着社会老龄化的日益加剧，重症医学科收治脓毒症患者的年龄多>65岁[4]，老年脓毒症患者器官功能退行性改变，常合并多种基础疾病，且对抗生素敏感性差，感染难以控制，病死率极高[5]。脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，存在广泛而复杂的免疫相关介质，难以找到良好预测预后的生物标志物。全血细胞计数及炎症指标对脓毒症预后的预测价值为近年来的研究热点[6]，但其准确性和临床应用尚无共识，值得进一步探讨。目前临床医师评估脓毒症患者病情及预后的指标主要有急性生理与慢性健康评价Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)评分、序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分、降钙素原(procalcitonin，PCT)、白细胞计数(white blood cell count, WBC)及C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)等，这些项目多而复杂，且价格昂贵，对疾病的快速评估有一定限制。而中性粒细胞、淋巴细胞及血小板参与全身炎症反应和微循环改变，可通过血常规检测快速获得，多项研究表明这些细胞之间的比值可以作为炎症反应的简单生物标志物[7-9]。我们通过回顾性分析重症监护病房(intensive care unit，ICU)老年脓毒症患者的中性粒细胞/血小板计数比值(neutrophil-to-platelet ratio, NPR)及平均血小板体积/血小板计数比值(mean platelet volume-to-platelet ratio，MPV/PC)，探讨NPR及MPV/PC对老年脓毒症患者预后的预测价值，为该病的救治提供方便快捷的检测指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年1月至2019年5月南京医科大学第二附属医院ICU收治的老年脓毒症患者113例。根据入ICU后28 d生存情况将患者分为生存组(n=78)和死亡组(n=35)。纳入标准：(1)脓毒症或脓毒症休克的诊断符合2016年发表的《脓毒症和脓毒症休克定义的第三次国际共识(sepsis-3.0)》[10]中的诊断标准，由≥2名主治医师共同诊断；(2)入住ICU时长>24 h；(3)年龄≥65岁；(4)患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)严重肝肾疾病、恶性肿瘤晚期、血液系统疾病、严重心脏疾病及急性脑血管病；(2)入住ICU 24 h内死亡；(3)入住ICU 24 h内未检测研究指标；(4)中途放弃或不配合治疗。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

收集患者入住ICU后的实验室检验指标，包括血常规、生化全套、血气分析、PCT结果等。计算NPR及MPV/PC值，记录患者入住ICU 24 h内APACHE Ⅱ评分及SOFA评分。APACHE Ⅱ评分和SOFA评分分值越高，提示患者病情及感染程度越重。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者年龄、性别、PCT、WBC、CRP比较，差异无统计学意义，具有可比性。生存组脓毒症休克患者31(39.74%)例，死亡组脓毒症休克患者27(77.14%)例，死亡组脓毒症休克比例显著高于生存组(P<0.001)。死亡组APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、NPR及MPV/PC显著高于生存组，PLT低于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05；表1)。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 老年脓毒症患者预后危险因素的Cox比例风险回归分析

脓毒症休克、高APACHE Ⅱ评分、高SOFA评分、高NPR、高MPV/PC及低血小板计数(platelet count，PLT)是影响老年脓毒症患者预后的独立危险因素(表2)。

表2 老年脓毒症患者预后危险因素的Cox比例风险回归分析

2.3 NPR及MPV/PC预测老年脓毒症患者28 d死亡率的价值

ROC曲线分析结果显示，NPR预测老年脓毒症患者28 d死亡率的曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.654(P=0.009)，最佳截断点为0.17，灵敏度为48.57%，特异度为80.77%；MPC/PC的AUC为0.657(P=0.008)，最佳截断点为0.07，灵敏度为77.14%，特异度为52.56%(图1)。

图1 NPR及MPV/PC预测老年脓毒症患者28 d死亡率的ROC曲线Figure 1 ROC curves of NPR and MPV/PC in predicting 28 day mortality in elderly patients with sepsisNPR:neutrophil-to-platelet ratio; MPV/PC: mean platelet volume-to-platelet ratio; ROC: receiver operating characteristic.

2.4 Spearman相关性分析

NPR与APACHE Ⅱ评分(r=0.268，P=0.004)、SOFA评分(r=0.417，P=0.000)呈显著正相关，MPV/PC与APACHE Ⅱ评分不相关，与SOFA评分(r=0.435，P=0.000)呈显著正相关。

3 讨 论

脓毒症为ICU患者死亡主要原因之一[11]，超过60%的脓毒症患者为65岁以上的老年人，老年脓毒症对医疗保健系统带来了重大负担[5]，及时评估老年脓毒症患者的病情及预后对指导疾病治疗有重要意义。目前对老年脓毒症生物标志物的研究较少，我们首次将血常规细胞比率NPR和MPV/PC运用于评估老年脓毒症患者的预后。APACHE Ⅱ评分和SOFA评分已广泛用于评估脓毒症患者病情及预后，但其项目多，花费时间长，而NPR和MPV/PC比值具有获取方便快捷、检测简单和成本低的优势，对于没有能力检测其他昂贵生物标志物的基层医院来说，NPR和MPV/PC比值具有十分重要的临床应用价值。从临床指标中发现特异性的标志物，对临床实践也具有很大的指导意义。本研究中，NPR和MPV/PC在老年脓毒症死亡患者中显著升高，可作为预测患者28 d死亡率的独立危险因素。

在脓毒症的发生发展中，抵御感染的第一道细胞防线是中性粒细胞[7]，其通过吞噬作用直接杀死病原体，释放大量炎症介质。然而，严重的炎症反应可导致组织损伤，继而导致脓毒症患者多器官衰竭，甚至死亡[8]。凝血与炎症之间存在广泛的交互作用，参与脓毒症患者器官功能障碍的发生[13]。炎症-凝血反应和损伤的内皮细胞会激活血小板，血小板活化又进一步加重全身炎症反应和凝血功能异常，形成“炎症-血小板活化-炎症”的恶性循环，加重脓毒症的微循环障碍和器官功能损伤[12]。中性粒细胞诱导的凝血激活是宿主重要的防御机制，但会启动弥散性血管内凝血，导致PLT减少[14]，故本研究中死亡组PLT显著低于生存组。Zheng等[6]研究发现，血小板与炎症细胞比值可成为预测重症急性肾损伤患者的一种新颖、独立的预后指标。其也可成为一种信息分子，揭示与急性炎症和血栓形成相关的疾病严重程度[15]。本研究中，死亡组脓毒症休克发生率显著高于生存组，且有更高的APACHE Ⅱ评分及SOFA评分。NPR与APACHE Ⅱ评分及SOFA评分呈正相关，提示NPR与脓毒症患者感染和微循环障碍的严重程度有关，对评估老年脓毒症患者病情和预后有一定的参考价值。

PLT与血小板体积呈负相关，在免疫炎症反应中发挥重要作用。近年来，MPV/PC被认为是预测重症脓毒症患者死亡率的潜在炎症指标[16]。本研究的对象为ICU中最多见的老年患者，单独的MPV在2组患者预后中差异无统计学意义。本研究应用MPV/PC比值，发现死亡组MPV/PC显著高于生存组，且与SOFA评分呈正相关，可与SOFA评分共同指导老年脓毒症患者的预后和治疗。MPV/PC对老年脓毒症患者28 d死亡率具有一定预测价值，最佳截断点为0.07，灵敏度为77.14%，特异度为52.56%。PCT为临床评估脓毒症病情的重要炎症指标[17]，然而本研究中2组患者PCT没有显著差异，考虑与老年脓毒症患者抵抗力下降，感染较重有关。对于老年脓毒症患者，单一PCT指标评价患者病情及预后作用不大，需联合多项指标共同评估。

综上所述，对于老年脓毒症患者，较高的NPR、MPV/PC值与疾病死亡结局之间存在相关关系，是影响患者预后的独立危险因素。脓毒症休克、高APACHE Ⅱ评分、高SOFA评分、高NPR、高MPV/PC及低PLT均可提示老年脓毒症患者预后不良，对疾病预后有较好的预测价值。本研究结果均在老年脓毒症患者中获得，不能推广到其他危重患者和年龄<65岁的患者中，且样本量较小，有待大样本多中心的研究加以证实。