腔内超声在髂静脉受压综合征中的应用及研究进展

于艺伟，孙波，张杰峰*

(1潍坊医学院临床医学院，山东 潍坊 261000；2潍坊市人民医院血管外科，山东 潍坊 261000)

血管内超声(intravascular unltrasound，IVUS)是指无创性超声技术结合有创性导管技术，利用末端连接有超声探针的特殊导管进行成像的一种方式。其最早报道于20世纪50年代，随着高频探头的出现，超声导管变得更加细小，频率也更高，直到20世纪80年代末期，IVUS才在冠状动脉中广泛应用[1]，国内关于IVUS应用于髂静脉受压综合征的诊治最早见于苏州大学附属第二医院桑宏飞等[2]的报道。

髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)又称 May-Thurner 综合征或Cockett综合征，是由于左侧髂总静脉受到横跨前方的右侧髂总动脉和后方腰骶椎共同压迫而形成静脉高压，进而引起的一系列临床症状的综合征。髂静脉受压大多位于左侧，右侧或双侧髂静脉受压还鲜有报道[3,4]。下肢肿胀，继发髂-股静脉血栓形成、跛行、色素沉着、静脉曲张和(或)静脉溃疡是其常见的临床症状[5]。

随着介入技术和相关器械的快速发展，血管腔内治疗(血管球囊扩张成形术和支架植入术)逐渐成为血管外科治疗IVCS的主要方法[5]。对于IVCS来说，计算机断层扫描静脉造影(computed tomography venography,CTV)和磁共振下静脉造影(magnetic resonance venography,MRV)的作用仅限于诊断和评估血管状态，无法对腔内治疗进行实时、直观地评价，常用的血管造影并不足以明确诊断以及评价介入治疗效果，而IVUS因其可同时显示管腔内部、管壁结构以及周围情况的影像逐渐成为目前血管外科领域的研究热点。IVUS目前在冠状动脉疾病的诊疗中已广泛应用，但在髂静脉疾病中的应用还少见研究和报道。本文就目前IVUS在IVCS的诊断和治疗中的国内外研究进行综述。

1 IVUS的作用机制

IVUS成像机制是基于压电晶体超声换能器发射的超声脉冲，组织的反射信号回到换能器，转换为垂直于血管长轴的二维图像[7]。股静脉和髂静脉最适频率为8～12 MHz，超声导管直径需3～9 F[8]，导管直径越大，频率越低。一般来说，频率越高，分辨率越高，穿透率越低，但是随着相关技术的改进，这个缺点已大大改善。在IVUS图像中，内膜层较易产生明亮的高回声，因此可与无回声或低回声的中膜和外膜相鉴别[1,6]。

2 IVUS在髂静脉受压综合征中的诊断价值

目前髂静脉疾病的主要辅助检查有彩色多普勒超声(color doppler flow imaging,CDFI)、CTV、MRV及静脉造影等。

CDFI因其无创、操作简单、安全、经济有效等优点，可以作为IVCS的筛查手段[5,9]。其在检测静脉功能不全和静脉内有无血栓方面准确性较高。然而，肠道内气体和腹部脂肪对于位置较深的髂静脉有较大干扰，对操作人员技术要求相对较高，使其诊断价值受一定限制[10]。

CTV在髂静脉疾病诊断中其敏感性及特异性较为可靠，并且能清楚显示是否有静脉血栓形成及主要侧支情况[11]，可用于对髂静脉狭窄程度的术前评估。其缺点包括辐射暴露、造影剂肾损害以及图像的最佳捕捉时间较难确定等[10，11]。

与CTV一样，MRV在诊断髂静脉是否受压方面也具有很高的敏感性和特异性[9,12]。最近有报道称[13]，MRV的三维快速自旋回波(3D-TSE)序列可以消除动脉影响，而呈现出高分辨率髂静脉解剖关系及周围侧支情况，这为肾功能不全伴静脉疾病患者的诊断提供一种新思路。缺点是有金属植入物的患者不适合行此项检查，且可能因流空效应等夸大髂静脉狭窄程度[14]。

在IVUS应用之前，临床上大多采用静脉造影作为评估静脉疾病状态的金标准。静脉造影有以下优点。(1)能够测量压迫区域的压力梯度，静息时髂静脉近端和远端的压力差> 2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，运动时>3 mmHg 可诊断为狭窄[9,15]。(2)有助于确定狭窄的位置和严重程度。多角度投影可提高静脉造影的准确性[11,16]。(3)有助于明确是否有侧支循环建立或先天性静脉异常的存在[17]。(4)可实时监测血流动力学的变化，并可准确判断是否存在血栓形成[9,18]。但静脉造影具有较高的假阴性率，Cockett等[19]的经典数据表明，由于髂静脉在大多数情况下是椭圆形的，血管内容量和呼吸易影响髂静脉腔内压力和静脉解剖形态，因此静脉造影只能诊断约65%的血管狭窄性病变[20,21]。另有研究对比静脉造影和IVUS在诊断髂静脉是否存在受压的数据表明，超过1/4的患者在静脉造影图像上诊断为正常，但是IVUS图像显示血管狭窄率>50%[22]，并且对于同一名患者，IVUS测量的狭窄率也明显大于静脉造影测量的数据[23]。

目前IVUS被认为是诊断髂静脉受压综合征的金标准[16,22-24]，因其能基于实时连续的横截面图像计算狭窄度，从而更简单、更准确地描绘静脉病变的特征和严重性，提高诊断准确性和敏感性[25]。IVUS除了同时具有以上优点外，还有以下优势。(1)明确血栓性质(急性期血栓在IVUS检测中呈现高回声，非急性期血栓可以呈现线性充盈缺损)，为下一步治疗提供重要参考依据。Shammas等[22]认为，对于髂静脉血栓形成的患者，应常规行IVUS来评估髂静脉狭窄的情况，而静脉造影并不能获得最明确的诊断。(2)明确髂静脉周围情况，明确髂静脉是真性闭塞还是由于周围组织压迫所致。(3)其比静脉造影更能显示腔内细节(棘、小梁、腹板等)，静脉壁厚度和新内膜增生[8,26]。(4)无需造影剂，可直接获得特定静脉腔的面积数值和直径测量值。

3 IVUS在治疗髂静脉受压综合征中的应用

Neglen[27]提出，对于怀疑有髂静脉受压的有症状患者，应选择 IVUS 进一步评估病情，测量髂静脉狭窄率>50%的患者可给予外科干预治疗。同时，髂静脉特殊的解剖位置致使其病变通常位于左侧髂总静脉近心端分叉处，临床上的介入治疗原则是支架需要覆盖病变两端至少5 mm，但支架过多突入下腔静脉，则可能会影响对侧正常血流[2,14，28]。IVUS可较精准测量静脉腔面积和直径，并指导支架尺寸和长度的选择，从而可以使患者达到最优治疗效果[24]。因此，对于IVCS，IVUS在对手术指征的准确把握、指导选择支架尺寸和大小、评估支架覆盖病变的范围是否足够、支架是否贴壁完全等方面具有显著优势。

另外，IVUS在术中定位和识别导丝的能力方面有较大优势，尤其是在有大的侧支循环的情况下[28]，其可以直观地判断支架释放后是否充分扩张以及支架与血管壁的贴合情况。在IVUS图像中，静脉内膜和支架都是高回声图像，支架形态及支架贴壁情况可在术中较容易进行评估和判断，以确定是否需要进行再一次球囊扩张[29,30]。IVUS的这种优势也体现在后期随访过程中可以直观地判断支架远期通畅情况和支架形态。

最后，应用IVUS可大大降低造影剂的使用及医务人员和患者的受辐射剂量，对于肾功能不全的患者及对造影剂过敏者，IVUS无疑是最佳的方式[31]。

4 IVUS的缺点

IVUS目前应用的局限。(1)成本高，其用于髂静脉受压患者筛查并不现实，尤其对于无症状患者。(2)医师需要熟练掌握超声图像诊断以及相关解剖标志等知识，这需要长期的学习和积累。(3)腔内超声技术本身也有待进一步发展。如目前超声探头视野受超声频率限制，声学伪影也会影响结果判读；对于大口径血管或扭曲血管，IVUS导管、导丝系统柔顺性无法保证探头位于血管腔中央，导致横断面影像不能完全垂直于血管长轴，也会形成检测误差[32]。

5 总结与展望

总之，IVUS或者IVUS联合静脉造影是目前诊断髂静脉受压综合征的金标准，其在介入治疗中也发挥着不可或缺的作用。在临床实践中，目前还暂无关于IVUS诊断髂静脉狭窄率>50%行手术干预是否合理的前瞻性研究，医师们可以根据IVUS提供的数据进行精确地诊断和治疗，以验证这种实践是否符合循证医学要求，这将是下一步的研究热点。