异常血压变异性对老年人高血压影响的研究进展

孙小毛，马丽萍

(海军军医大学长海医院心血管内科，上海 200433)

老年人神经-体液-心脑血管变化调节能力下降，血压容易受到各种因素如体位、进餐、情绪、季节或温度等影响，称为异常血压波动[1]。在生理和环境发生变化时，机体为保持心、脑、肾等重要器官足够血流量而产生的一定时间范围内血压波动程度称为“血压变异性”(blood pressure variability,BPV)。BPV可以表现为非常短期(几秒钟或几分钟)、短期(1 d之内，24 h动态血压变化)、中期(2 d之间)以及长期(数月和数年，门诊随访测量)形式。长期以来人们往往关注高血压患者的平均血压，而近年来相关研究显示异常的BPV与靶器官损害密切相关，从而表现出不同的临床疾病[2-4]。本文主要对老年人异常的BPV与相关临床疾病以及抗高血压药物影响的研究进展进行综述。

1 BPV的评估指标

虽然大多数研究表明异常BPV是脑卒中、认知功能障碍、心血管疾病、糖尿病、肾脏疾病等疾病的危险因素，但是，迄今为止，尚无公认的标准可用来计算和评估BPV，亦无具体临界值可以更好地区分BPV高低。采用长期随访和短期(24 h动态血压)测量血压方式中，评估BPV的指标有:(1)血压(blood pressure,BP)值的标准差(standard deviation,SD)；(2)变异系数(coefficient of variation,CV),其值为(SD/平均值)×100%；(3)对SD或CV的四分位数分层分析[5]；(4)收缩压(systolic blood pre-ssure,SBP)和舒张压(diastolic blood pressure,DBP)的加权SD， 定义为针对每个时段中包含的小时数校正的日夜SD平均值；(5)24 h，白天和夜间的SBP或DBP的平均真实血压变异性(average real variability,ARV)，其值为连续血压读数之间绝对差异的平均值，然后对ARV的四分位数进行分层分析[6]。

2 BPV调控机制

在生理条件下，BPV是维持血压“稳态”的必要条件，以保证机体灌注对代谢和生理需求的变化作出反应。在24 h内发生的血压波动受神经(中枢交感驱动、动脉和心肺反射)-体液(儿茶酚胺、胰岛素、胰岛素抵抗、血管紧张素-Ⅱ、缓激肽、内皮素-1)的生理反应的调控。长期BPV可能受到天气条件的季节性变化的重要影响[7]。病理状况下，血压持续升高也可能反映和(或)导致心血管调节机制障碍以及血流动力学、代谢和肾功能紊乱。短期BPV的增加可能导致器官血流量的突然变化，从而导致器官损伤[8]。中长期BPV增加值与多种病理状况(即外周动脉疾病、心血管疾病、糖尿病和糖尿病肾病的病史)有关。

3 老年人BPV的特点

3.1 体位性低血压

体位性低血压(orthostatic hypotension,OH)[1]指由卧位转为直立位时(或头部倾斜>60°)SBP下降≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)DBP下降≥10 mmHg。OH是老年人跌倒的危险因素，其病理过程可能是体位变化引起的压力反射反应受损，出现脑灌注减少所致。Goh等[9]探讨跌倒与非常短期BPV之间的关系，对仰卧位和站立位BPV进行评估，共选取1 218名老年人。站立时非常短期BPV降低与跌倒风险增加独立相关。Sunwoo等[10]在一项前瞻性研究中，评估短期BPV对体位不耐受(orthostatic intolerance, OI)的影响，结果表明BPV与OI症状之间正相关。

3.2 昼夜节律异常

根据夜间血压(22∶00-8∶00)较白天血压(8∶00-22∶00)的下降率，把血压的昼夜节律分为：杓型，10%～20%；非杓型，<10%；超杓型，>20%；反杓型，夜间血压高于白天血压。据统计，老年人中非杓型血压发生率高达69%[1]。与杓型相比，老年人昼夜节律的非杓型和反杓型患脑小血管疾病比率更高[11]。高血压患者血压昼夜节律紊乱可能增加心律失常的危险性，是心脑血管、慢性肾脏病等疾病的重要危险因素，加重靶器官损害，临床应重视高血压患者血压昼夜节律紊乱的调节[12]。

3.3 餐后低血压

餐后低血压指餐后2 h内SBP较餐前下降20 mmHg以上或餐前SBP≥100 mmHg，而餐后SBP<90 mmHg[1]。餐后低血压是一种严重的疾病，已被证明是跌倒、骨折和死亡的独立危险因素。Garcia等[13]进一步研究餐后BPV与睡眠BPV相关性，结果表明从餐前到餐后和睡眠期SBP显著下降，SBP、DBP和平均动脉压与餐后和睡眠的BPV之间存在关联。早餐和晚餐后低血压的发生率高于午餐后，餐后低血压可能导致严重的心脑血管事件的发生率增加[14]。

4 BPV与伴发临床疾病

4.1 BPV与脑血管病

Yang等[15]对251例平均年龄68岁老年人采用前瞻性研究探讨BPV与脑小血管疾病关系，结果表明24 h动态血压中，较高的SBP水平和血压收缩压变异性(systolic blood pressure variability,SBPV)是脑小血管疾病的独立危险因素。Meeks等[16]研究表明原发性脑出血的老年人住院期间，SBPV与90 d内严重残疾以及死亡相关。中国一项脑卒中一级预防试验表明诊室SBPV是高血压患者原发性脑卒中的独立预测因子[17]。de Havenon等[18]研究BPV与急性缺血性脑卒中后死亡的关系，结果表明死亡患者的所有BPV指数均较高，其中SBPV的差异比血压舒张压变异性(diastolic blood pressure variability,DBPV)的差异更为显著。但Tully等[19]对5 951名患者(中位年龄74岁)的12年的随访中，用变异系数法计算BPV，结果表明DBP与卒中风险相关，而BPV与卒中无关。

4.2 BPV与认知功能障碍

高血压是心血管疾病和认知功能障碍的重要危险因素。即使血压控制良好的老年高血压患者，24 h BPV增加与认知功能下降有关[20]。非常短期到中期的BPV可能导致脑缺血，从而影响认知功能。Zhou等[21]临床研究表明明显的非常短期到中期DBPV和轻微程度SBPV可能是认知功能恶化的一个危险因素。长期随诊的BPV与认知功能障碍有密切关系，随着BPV的增加，认知功能不断下降[22]。并且长期BPV与阿尔茨海默病进展有关[23]。高龄老人(>80岁)短期和长期BPV越明显，其记忆障碍越显著。因此在老年患者中，我们不仅要评估血压水平，还要评估其变异性，以便早期发现认知功能障碍[24]。

4.3 BPV与心血管疾病

BPV引起心血管事件的机制尚不清楚。可能是心血管疾病中较大的BPV与动脉僵硬和动脉重塑有关。较大的BPV会导致动脉壁产生较大的机械应力，从而引发动脉壁内结构不利变化(例如，细胞外基质沉积增加，血管平滑肌细胞增殖增强，弹性蛋白与胶原比率降低)[25]。Hisamatsu等[26]研究BPV与亚临床动脉粥样硬化的关系，结果表明明显的SBPV与颈动脉、主动脉和外周动脉粥样硬化相关，而与平均血压无关，BPV可能通过振荡剪切应力和内皮损失改变血管壁张力，导致动脉粥样硬化。Magdás等[27]评估老年高血压患者血压昼夜BPV，并探讨其与心血管危险因素的关系，研究表明24 h较高的BPV与左心室质量指数增加正相关，老年人24 h BPV与脉压、总胆固醇、甘油三酯水平呈正相关，BPV可作为高血压终末器官损害的早期预测指标，减少BPV可能是老年高血压治疗的重要目标。在BPV高的高血压患者中，急性冠状动脉综合征、慢性缺血性心脏病、心力衰竭发生率更高[28]。与DBPV相比，较高SBPV与高心血管风险的老年人日常生活功能下降更为密切相关，较高的SBPV是日常生活能力下降的一个新的风险因素[29]。稳定的冠心病患者中，较高的SBPV和DBPV是心血管事件风险增加的有力预测指标，而与平均血压无关[30]。

4.4 BPV与糖尿病

一项对377 305例糖尿病患者荟萃分析表明，明显的BPV增加了2型糖尿病患者的心血管疾病风险，而不是平均血压[31]。并且长期明显的BPV也是2型糖尿病肾病的危险因素[32, 33]。BPV影响2型糖尿病血管机制中，Ciobanu等[34]评估2型糖尿病患者循环黏附分子与24 h动态BPV之间的关系，结果表明2型糖尿病患者和对照组血清黏附分子与24 h动态BPV显著相关，BPV升高可能通过增加循环黏附分子水平诱导内皮细胞活化，导致内皮功能损伤。

4.5 BPV与肾脏疾病

高血压是肾脏疾病的危险因素，研究证实短期明显BPV是早期肾功能异常的独立危险因素[35]。BPV增加与慢性肾脏病患者肾损害的发生、发展和严重程度密切相关，即使在血压控制良好的老年人，24 h SBPV是肾功能下降独立危险因素[36]。Chia等[37]在一项15年的前瞻性研究中，探讨长期BPV对肾功能的影响，结果表明在校正平均SBP和其他混杂因素后，每个个体SBPV与肾小球滤过率的斜率显著相关，长期BPV是高血压患者肾功能恶化的独立决定因素。因此，应尽可能降低BPV，以减缓肾功能下降。长期明显的BPV可以更好地预测血透患者的全因死亡率，是高血压血液透析患者血压管理的另一个目标[38]。

5 BPV与抗高血压药物

临床试验表明钙通道阻滞剂(calcium channel blocker,CCB)类降压药能有效降低BPV，氨氯地平能够有效地降低高血压患者和高血压合并症患者的BPV[39]。Parati 等[40]通过比较中年、老年组的CCB和ACEI类降压药对短期BPV的影响，结果表明，在2个年龄组中，2类药都能独立于平均BP降低BPV。Loutradis等[41]探讨β受体阻滞剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker, ARB)对透析内高血压患者短期BPV的影响，结果表明在透析期间和白天，β受体阻滞剂组的DBPV低于ARB组，而在夜间，2组药物的BPV指数都没有变化，提示交感神经过度兴奋可能是透析内高血压患者BPV的主要影响因素。Poyant等[42]选取自发性脑出血患者作为研究对象，探讨静脉注射降压药物对BPV的影响，结果表明在24 h内，静脉注射钙拮抗剂显著降低患者BPV，更有可能达到SBP目标140 mmHg。但Tully等[43]研究发现降压药并不影响BPV，这项研究中非二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂的使用降低了发生痴呆症的风险，但是均未降低SBPV，提示非二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂可能通过其他机制降低痴呆症的风险。

6 总结与展望

高血压是老年人的常见多发病，异常BPV与老年高血压靶器官损害的发生、发展密切相关。因此，降低BPV，维持血压稳定，对老年高血压患者的预后非常重要。今后应结合临床和实验研究、甚至基础研究，明确BPV发生的病理生理机制，为临床提供可靠BPV评估指标，及时准确预防异常BPV的发生，提早预防高血压靶器官损害。