不同剂量右美托咪定在晚期肝癌癌痛患者镇痛中的临床研究

郑永志

随着社会的发展，晚期癌症患者癌痛的有效控制尤为重要。以吗啡为代表的阿片类药物成为最常用的治疗手段，但仍有相当数量的晚期癌痛患者疼痛控制不理想。患者自控静脉镇痛（PCIA）的出现为这些癌痛患者的镇痛治疗提供了新的选择[1]。右美托咪定作为新型的高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有催眠、镇静、镇痛及抗痛觉过敏的特点[2]。许多研究也证实了右美托咪定的良好镇痛疗效，既可以有效镇痛，又将可能的不良反应控制在最低水平[3-6]。但是该药在晚期癌痛患者中应用的最佳剂量尚无报道。本研究通过对不同剂量的右美托咪定的有效性、安全性的比较，进而提出该药的应用最佳剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月-2020年6月在中国人民解放军113医院因顽固性癌痛而住院治疗的晚期肝癌患者117例为研究对象，所有患者均为临床诊断明确的晚期癌痛患者，经规范的镇痛治疗仍诉癌痛控制不佳，要求行PCIA治疗。（1）纳入标准：①临床诊断为原发性肝癌及转移性肝癌患者，疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分6分以上；②预期生存期3个月以上；③依从性较好；④心肺功能等可以耐受本研究用药。（2）排除标准：①对舒芬太尼或右美托咪定过敏；②一般情况差，无法配合治疗。按随机数字表法将患者分为三组，即A组、B组、C组，每组39例。A组中，男19例，女20例；年龄57～68岁，平均（64.2±3.1）岁；体重（57.9±4.9）kg；VAS评分（8.9±0.9）分；原发性肝癌20例，转移性肝癌19例。B组中，男20例，女19例；年龄55～66岁，平均（63.8±2.9）岁；体重（58.3±4.7）kg，VAS评分（9.0±0.8）分；原发性肝癌18例，转移性肝癌21例。C组中，男18例，女21例；年龄56～69岁，平均（64.1±3.2）岁； 体 重（57.7±3.9）kg，VAS评 分（8.8±1.0）分；原发性肝癌为22例，转移性肝癌为17例。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，并对患者及其委托人充分告知，签署知情同意书，

1.2 方法

三组均使用电子镇痛泵行PCIA治疗，时间为72 h，背景输注速率 2 ml/h，单次追加剂量 0.5 ml，锁定时间为15 min。药物配制按照A组低剂量：枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）2.5 μg/kg+右美托咪定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085）1.5 μg/kg；B组中剂量：枸橼酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg+右美托咪定 2.0 μg/kg；C 组高剂量：枸橼酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg+右美托咪定2.5 μg/kg。各组均加适量生理盐水，总量为 200 ml。

1.3 观察指标及评价标准

比较治疗开始后 2 h（T1）、8 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）及 72 h（T5）患者的 VAS 评分：0 分为无痛，10分为无法忍受的剧痛。分数越高表明疼痛越剧烈，其中＞4分则严重影响患者的感受[7]。

统计两组 T1、T1～T2、T2～T3、T3～T4、T4～T5镇痛泵有效按压次数。

比较患者的满意度，由患者根据自我感受对PCIA治疗满意度做出综合评价。满意：感觉舒适，无不良反应；基本满意：感觉较为舒适，有轻度不良反应；不满意：仍有疼痛暴发等不适，部分不良反应难以忍受。总满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。

比较两组治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用（±s）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间点VAS评分对比

A 组在T1、T2、T3、T4、T5的 VAS评分均高于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组不同时间点的VAS评分对比[分，（±s）]

表1 三组不同时间点的VAS评分对比[分，（±s）]

*与同时间点A组比较，P＜0.05。

组别 T1 T2 T3 T4 T5 A 组（n=39） 4.76±0.32 3.94±0.31 3.15±0.23 2.91±0.19 2.36±0.16 B组（n=39） 4.05±0.22* 3.63±0.27* 3.01±0.16* 2.25±0.14* 1.83±0.11*C组（n=39） 4.04±0.21* 3.64±0.26* 3.01±0.17* 2.30±0.15* 1.75±0.12*F值 3.761 3.623 3.611 3.812 3.849 P值 0.026 0.041 0.039 0.024 0.021

2.2 三组镇痛泵有效按压次数对比

与A组相比，B、C组镇痛泵有效按压次数较少，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组镇痛泵有效按压次数对比[次，（±s）]

表2 三组镇痛泵有效按压次数对比[次，（±s）]

*与同时间点A组比较，P＜0.05。

组别 T1 T1～T2 T2～T3 T3～T4 T4～T5 A 组（n=39） 2.4±0.3 5.3±0.4 6.1±0.3 12.5±1.0 10.3±1.0 B 组（n=39） 1.2±0.2* 2.6±0.3* 3.2±0.2* 3.2±0.2* 1.8±0.1*C 组（n=39） 1.2±0.1* 2.5±0.2* 3.1±0.2* 3.3±0.3* 1.8±0.1*F值 3.863 3.674 3.758 3.826 3.021 P值 0.019 0.040 0.026 0.022 0.048

2.3 三组满意度对比

三组满意度比较差异有统计学意义（P＜0.05），B组满意度高于A、C组，差异有统计学意义（χ2=9.848、7.751，P＜0.05）；A、C组组间比较，差异无统计学意义（ χ2=0.269，P＞0.05），见表 3。

表3 三组满意度对比[例（%）]

2.4 三组不良反应发生情况对比

三组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05），B组不良反应发生率低于A、C组，差异 有 统 计 学 意 义（ χ2=5.571、6.686，P＜0.05）；A、C组组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.261，P＞0.05），见表 4。

表4 三组不良反应发生情况对比

3 讨论

以晚期癌痛为主要表现的肿瘤并发症越来越多，如何有效地进行镇痛治疗成为晚期癌痛患者首当其冲面临的难题。晚期患者的顽固性癌痛已经成为影响患者生存质量的主要问题之一。尽管以吗啡为代表的阿片类药物已经广泛应用，仍有相当的癌痛患者渴望有新的镇痛方法，PCIA为此提供了新的选择。右美托咪定作为具有良好镇痛疗效的药物在临床麻醉及术后镇痛方面得到了广泛的应用[8-9]。本研究着眼于晚期顽固性癌痛肝癌患者，探索PICA方法下不同剂量右美托咪定的疗效及安全性，以期找到最佳的治疗剂量，以便可以到达理想的镇痛效果的同时，又可以最大限度地避免各种不良反应，为晚期肝癌癌痛患者的治疗提供可靠的依据。

本研究结果表明A组各时间点的VAS评分高于B、C组（P＜0.05），而B、C组组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具体分析得出，三组在开始治疗后2 h的VAS评分在4分左右，随着时间的推移，评分逐步降低，至治疗后48 h的评分降到3分以下，这可以认为达到了理想的镇痛效果。结合三组右美托咪定剂量分析，说明低剂量组（舒芬太尼2.5 μg/kg+右美托咪定1.5 μg/kg）的药物剂量偏少，而中剂量B组（舒芬太尼2.5 μg/kg+右美托咪定2.0 μg/kg）和高剂量C组（舒芬太尼2.5 μg/kg+右美托咪定2.5 μg/kg）在各个时间点的镇痛疗效无差异，表明高剂量的镇痛效果并未进一步提高。已经有许多学者报道了右美托咪定在临床上尤其是镇痛方面的应用，从不同方面证实了该药的安全性和有效性[10-13]。本研究的药物是持续72 h泵入的，但是因为复合舒芬太尼的应用，考虑晚期癌痛患者的一般情况等，这些研究的可比性还是受到很多因素的影响，就本研究来说中等剂量药物是最佳的选择。

PCIA的优势在于患者可以最大限度地进行自我治疗，且静脉途径止痛药物起效快，相比于口服药物可以迅速解除疼痛，患者在有爆发痛时可以通过镇痛泵的按压进行止痛治疗。在本研究中，就有效按压次数比较发现，与A组相比，B组和C组明显较少（P＜0.05），B、C组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这也印证了不同剂量的止痛疗效，低剂量组按压次数最多，表明低剂量组的药物剂量偏少，中、高剂量组患者的有效按压次数无差异，表明高剂量的镇痛疗效并没有随之提高，说明中等剂量是最佳的。

对于晚期癌痛患者的治疗，满意度是主要的指标。本研究发现，B组的满意度高于A、C组，A、C组组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。患者的满意度主要取决于两个方面：镇痛的效果及不良反应发生率。对于镇痛效果，中、高剂量组要明显优于低剂量组，这可能是A组患者满意度最低的主要原因。三组患者虽均有心动过缓不良反应发生，但组间差异无统计学意义（P＞0.05），表明不同用药剂量患者的主要生命体征是稳定的。患者治疗期间的不良反应发生率比较，B组不良反应发生率最低，A、C组差异无统计学意义（P＞0.05）。A组的不良反应主要是寒战，C组不良反应主要是嗜睡，表明高剂量时药物在镇痛镇静的同时，嗜睡的副作用明显出现，对于晚期癌痛患者来说，这是比较困扰的不良反应，高剂量组的满意度较低主要受限于不良反应的高发生率。所以，中等剂量既可以达到理想的镇痛效果，又使不良反应较低，是最佳剂量。

总之，使用中等剂量右美托咪定的PICA方法应用于晚期癌痛患者的镇痛，既可以达到良好的镇痛效果，又最大程度减轻不良反应，提高患者的满意度，是最佳的治疗剂量。