肝脏手术中脉压变异率和中心静脉压相关性研究*

梁超琴，张光英，林成新△

(1.广西医科大学附属武鸣医院麻醉科，武鸣 530199；2.广西医科大学第一附属医院麻醉科，南宁 530021）

肝脏手术因时间长、创伤大、出血多和肝脏功能受损等特点，给麻醉管理带来了极大的挑战。因此，液体输注管理是肝脏手术麻醉管理的重要组成部分。近20年来，大多数的肝肿瘤切除或肝部分切除术都应用控制性低中心静脉压（controlled low central venous pressure，CLCVP）技术，降低静脉压，减少术中失血，然而使中心静脉压（central venous pressure，CVP）降低时，动脉血压也会随着降低，长时间低血压容易导致重要器官灌注不足，而输液量过少会导致组织灌注不足，影响患者的预后。因此，需要更可靠的指标来指导肝切除术中的输液管理，近年来，在目标导向液体治疗中，国内、外研究较多的是每搏变异度（strok volume variation，SVV），SVV 与CVP 比较更能准确地反映患者的血容量状态。已有研究证实，SVV 与动脉脉压变异率(pulse pressure variation，PPV)具有相关性[1]。PPV 是微创的、动态功能性的指标，研究表明，它可以更好地反映血容量的变化[2]，本研究旨在肝脏手术中容量变化时观察PPV和CVP之间的变化关系，探讨PPV能否作为肝脏手术中容量管理的有效的监测指标，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018 年9 月至2019 年2 月广西医科大学第一附属医院肝胆外科收治的开放性肝肿瘤或肝部分切除患者31例，术前签署麻醉知情同意书及急性等容性血液稀释同意书。纳入标准：（1）年龄30～65岁，体重指数（Ibm）＜30 kg/m²；（2）所有手术体位均为平卧位；（3）ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：（1）术前有严重肺部感染，血红蛋白（Hb）＜100 g/L及严重凝血功能障碍患者；（2）有心律失常和有严重的心、脑、肺疾病的患者；（3）有麻醉药物过敏史的患者；（4）桡动脉置管前检查Allen 试验阳性的患者；（5）术中并发大出血的病例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法入手术室后建立上肢静脉通路，给予羟乙基淀粉130/40 氯化钠注射液静脉输注，输液速度5 mL/(kg·h)。留置导尿管观察尿量。连接监护仪监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）和心电图（ECG）。局麻下用20G 穿刺针进行桡动脉置管后连接压力换能器测量有创血压，调出PPV值，压力传感器水平于腋中线，调零至大气压。超声引导下放置右颈内静脉导管并连接压力效能器监测CVP。连接麻醉深度监测脑电双频谱指数（BIS）。

1.2.2 麻醉诱导丙泊酚血浆靶控诱导浓度2.0～3 μg/mL，瑞芬太尼血浆靶控诱导浓度2.0～3.5 ng/mL。BIS 值下降到60%以后，给予顺阿曲库铵0.15 mg/kg静推，3min起效后给予1%丁卡因2 mL表麻后行气管内插管，连接Ohmeda 麻醉机间歇正压通气，设定潮气量8～10 mL/kg，通气频率10～12 次/ min，吸呼比1∶2，通过调整呼吸频率维持呼气末二氧化碳分压4.67～6.00 kPa。

1.2.3 麻醉维持血浆靶控输注丙泊酚浓度1.5～2 μg/mL，靶控输注瑞芬太尼浓度2～5 ng/mL，吸入七氟烷浓度1%～2%，连续泵注右美托咪啶0.3 μg/(kg·h)，术中维持肌肉松弛采用顺阿曲库铵间歇静推0.1 mg/kg，间隔时间约40 min。麻醉深度BIS值维持在40%～60%。当术中心室率低于50次/min时，静注阿托品0.5 mg；当收缩压（SBP）＜12.0 kPa 时，给予100～200 mL 液体量5 min 内快速输注，必要时给予小剂量麻黄碱5 mg。或尿量低于1 mL/（kg·h），给予速尿静注，先从小剂量5 mg 开始给，根据尿量情况再继续追加，维持尿量大于1 mL/（kg·h）。

1.2.4 急性血液稀释方法采血量：估计全身血容量（EBV）=体重（kg）×n（女65 mL，男70 mL），取5%的EBV，采血时胶体液输注，速度7 mL/（kg·h）。

1.2.5 术中容量管理肝脏肿瘤切除前实施控制性降低CVP，严格限制液体入量，输液速度控制在2～4 mL/（kg·h），当降低CVP的效果欠佳时，给予连续静脉泵注硝酸甘油0.1～2.0 μg/(kg·min)，使CVP＜0.490 kPa。如果CVP 仍然控制不理想，给予静注速尿，从小剂量5 mg 开始给予，维持尿量＞1 mL/（kg·h）；如果术中SBP＜12.0 kPa，给予100～200 mL液体量5 min 内快速输注，必要时给予小剂量麻黄碱5 mg。术中Hb＜80 g/L，先回输自体血，根据术中监测Hb 及失血情况，Hb 仍然低于80 g/L，申请输注浓缩红细胞，输注浓缩红细胞＞4 U，申请输注血浆400 mL。术中进行血气分析，使酸碱平衡和电解质指数维持在正常范围。肿瘤切除后，快速输液2∶1比例的晶体液和胶体液，输液速度10 mL/（kg·h），使CVP＞0.490 kPa，有利于肿瘤切除后止血。手术结束前30 min 根据BIS 值停药，手术结束时给予枸橼酸芬太尼0.1 mg静脉注射，盐酸托烷司琼5 mg静脉注射后送麻醉恢复室复苏。

1.3 观察指标

记录患者术中一般情况，记录每例患者动脉采血量，记录4个不同时间点的HR、BP、CVP、PPV值。T0：麻醉诱导后采取自体血之前；T1：采自体血后；T2：肿瘤切除前控制CVP＜0.490 kPa，时间点是开始切除肿瘤之前。因有部分病人难以将CVP 降低至0.490 kPa以下，因此这部分病人的数据取肿瘤切除前CVP 能降到最低值时对应的PPV 值；T3：肿瘤切除后CVP＞0.490 kPa，时间点约在肿瘤切除后1 h。观察以上4 个时间点相对应的HR、BP、PPV、CVP值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，治疗前、后比较采用单因素重复测量方差分析方法，相关性分析采用Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 采血前、后CVP与PPV相关性分析结果

采血前、后CVP及对应的PPV 之间存在线性关系。相关系数r=−0.434，P＜0.001，回归方程：y=21.319−1.506x，P＜0.001，表明在采血前和采血后PPV 和CVP 之间存在中等程度相关性（r=−0.434），见图1。

2.2 肿瘤切除前、后CVP与PPV相关性分析结果

肿瘤切除前、后CVP及对应的PPV 相关性较高（r=−0.7）。相关系数r=−0.7，P＜0.001 回归方程：y=24.292−2.543x，P＜0.001，回归线上CVP 对应均值点0、0.098、0.196、0.294、0.392、0.490、0.588、0.686、0.784、0.883 kPa 时，PPV 分别对应的均值点分别为24.292%、21.839%、19.386%、16.933%、14.48%、12.027%、9.574%、7.121%、4.668%、2.215%。根据方程可知，将CVP 控制小于0.490 kPa 时PPV 大于12%，见图2。

图1 采自体血前、后CVP与PPV相关性分析图

图2 肿瘤切除前后CVP与PPV相关性分析图

2.3 容量变化前、后血流动力学比较结果

平均动脉采血量(298±70.03) mL，采血时平均胶体输注量(140.37±20.6)mL，容量变化时除舒张压外CVP、PPV、HR、SBP前、后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 患者血流动力学参数的变化 ±s

表1 患者血流动力学参数的变化 ±s

3 讨论

CVP 是传统的监测指标，肝脏手术为减少出血临床上常常使用控制性降低CLCVP，很多研究支持CLCVP不仅可减少肝叶切除术患者的术中出血量，并且也能够保持机体有效的氧供需平衡。但也有研究显示，CLCVP麻醉可能导致器官低灌注和氧代谢失衡，并不能降低出血量，也不能降低患者术后病死率，因此，临床应用利弊仍存在争议[3]；Gurusa‐my 等［4］通过荟萃分析发现，即使CLCVP 可减少患者术中出血量和异体血输注量，也并不能改善患者的围术期病死率和患者的远期预后，出现以上原因可能为术中CVP监测受众多因素影响，导致监测结果不准确。PPV 是最新的一种微创、动态功能性血流动力学指标。PPV 反映的是血容量状态与心功能之间的关系，相关研究显示，PPV 可以很好地动态监测循环状态，使机体有效循环容量和心脏做功处在最佳的平衡状态[5]，PPV 可以反映左心室每搏输出量，并用于指导容量治疗，PPV 与液体反应性之间的关系大于SVV[2]。本研究结果显示，PPV 与CVP 之间存在线性关系，PPV 能作为肝脏手术中容量管理的有效的监测指标。

PPV 与CVP 的Pearson相关性分析可见，PPV与CVP 之间存在负相关关系（P＜0.05），即CVP 处于较低水平时，PPV 处于较高的水平状态，扩容后CVP上升PPV值下降，表明PVV可以实时地反映患者的血容量状态。这与其他学者得出的结论一致的［6-7］。采血前、后PPV 与CVP 存在中等程度相关性，这可能是由于采血量较少，仅为血容量的5%，且采血的同时输注胶体液，因此全身容量变化不大，CVP变化不大。

肝切除期间通过限制液体量等措施使CVP 降低时，此时容量变化较大，PPV 值升高明显；肿瘤切除后将自体血回输，并快速输注晶体液和胶体液，使CVP＞0.490 kPa 时，PPV 值下降明显，因此，CVP与PPV 相关性较高（图2），从图2 可以看出，横坐标上的CVP 为0.490 kPa 对应纵坐标上PPV 的平均值为12.027%。这与其他学者把12%作为扩容治疗的临界值的结论是基本一致的［8-9］。当血容量充足时，参考范围PPV＜12%，当全身容量不足时，PPV值升高。当CVP 值落在0～0.490 kPa 低水平时，PPV 值处于大于12%高水平位。本研究以肝肿瘤切除术病人为研究对象是因为有较多的临床研究表明，在肝切除术中，联合使用急性等容量血液稀释和控制性低中心静脉可以显着减少术中出血和同种异体输血[10]，同时容量变化较大，利于实验；本研究结果表明，PPV 与CVP 之间有相关性，因此在肝脏手术中，当CVP 监测结果有疑问时可以通过PPV 来判断当前容量状态，高PPV 与低CVP 结合指导肝脏手术的容量管理是否更精准还需更多的大样本的临床研究。

CVP 值减小0.098 kPa，PPV 值的变化增加，HR也出现相应变化，而舒张压无明显变化，在不同时间点的容量状态的HR、BP、PPV与CVP进行两两比较时PPV与CVP的差异是一致的，表明PPV可以实时的反应患者当前的容量状态。

PPV 也受到很多因素影响，正压通气的参数包括潮气量、通气模式、体位、手术方式、外周血管阻力、心律失常、胸腹内压力等[11]。PPV 来源于心肺相互作用，潮气量偏小时，心肺的相互作用减弱不足以引起胸内压力的显著变化，PPV 的准确性会受到影响[12]。潮气量为8～12 mL/kg 时，PPV 能准确预测液体反应。PPV 能预测对容量治疗的反应性，但确切阈值并不明确，在临床上的应用也具有一定的局限性。

综上所述，在肝脏手术中实施控制性降低中心靜脉压时所测得的PPV 和CVP之间具有相关性，将CVP 控制在小于0.490 kPa水平时PPV 值大于12%。能否通过控制PPV 进行容量管理达到通过控制CVP 进行容量管理一样的减少肝脏手术出血的效果尚待进一步临床观察研究。