健脾疏肝方联合恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化的临床效果

宛 月，孟 岩，陈 卓，王媛媛

（辽宁省锦州市中心医院感染科，锦州 121000）

肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化，再生结节和假小叶形成为特征的一种进行性慢性肝病。肝硬化分为代偿期和失代偿期，代偿期的肝硬化患者主要临床症状为乏力、腹胀、肝掌及轻度黄疸等，失代偿期的肝硬化主要临床症状为消化道出血、腹水、肝性脑病，后期发展为肝癌，最终危及患者的生命安全。据统计，在我国大多数乙型肝炎患者最终会发展为肝硬化[1]，因此乙型肝炎是肝硬化患者的主要病因和独立危险因素。乙型肝炎肝硬化的发病机制尚不明确，可能与炎性因子水平表达有关系[2]。目前，对于乙型肝炎肝硬化患者的主要治疗方法是采用抗病毒基础上联合保肝利尿及纠正低蛋白等对症治疗。恩替卡韦是核苷类抗病毒药物，能够有效的抑制乙型肝炎病毒的复制，保护肝脏细胞，延缓病情的进一步恶化[3]，国内、外临床实践均推荐恩替卡韦作为乙型肝炎肝硬化治疗的一线抗病毒药物。虽然能够改善乙型肝炎肝硬化患者的临床症状，但是抗纤维化的效果不理想，目前缺乏特效的西医抗纤维化药物。随着中医药的快速发展，有研究表明中医药在治疗肝硬化患者的纤维化方面有着独特的优势[4]。大多数学者研究中医药治疗乙型肝炎肝硬化的相关文献多是以临床治疗效果、肝功能、肝脏纤维化指标作为观察指标，而把血清炎性因子水平作为观察指标进行比较的文献较少，本研究旨在探讨乙型肝炎肝硬化患者在应用恩替卡韦的基础上加用健脾疏肝方对临床治疗效果及肝功能、肝脏纤维化指标、炎性因子水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017 年6 月至2018 年12 月辽宁省锦州市中心医院感染科门诊及住院收治的60 例乙型肝炎肝硬化患者为研究对象，按随机数字表法将所有患者分为治疗组及对照组，每组30 例，其中健脾疏肝方联合恩替卡韦组（治疗组）中男17 例、女13 例，平均（47.41±5.41）岁，乙型肝炎病程平均（11.28±1.39）年，肝硬化病程平均（3.14±0.47）年；单纯恩替卡韦组（对照组）中男19 例、女11 例，平均（48.26±6.16）岁，乙型肝炎病程平均（11.36±1.28）年，肝硬化病程平均（3.15±0.67）年。本研究经医院伦理委员会批准，参与研究患者和家属均签署知情同意书，两组性别、年龄、乙型肝炎病程、肝硬化病程一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准（1）均符合中华医学会肝病学分会和中华医学会感染学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 版）关于慢性乙型肝炎的诊断；（2）患者病史、体征、腹部彩超、肝脏CT、肝功能等检查指标，符合乙型肝炎肝硬化的诊断；（3）谷丙转氨酶（glutamic-pyruvic transaminase,ALT）＞70 U/L，总胆红素（total bilirubin，TBIL）＞34.2 μmol/L。

1.2.2 排除标准（1）合并其他肝炎引发的肝硬化患者；（2）合并严重的心脏、肾脏、呼吸等系统原发病和精神病患者；（3）生命体征不稳定者；（4）对本次研究用药有过敏的患者；（5）妊娠期或哺乳期妇女；（6）来本院就诊前2 周曾服用过抗病毒药物、免疫调节剂的患者。

1.3 治疗方法

对照组患者给予口服恩替卡韦片（苏州东瑞制药有限公司，国药准字H20100129，0.5 mg/片），进行治疗，1片/次/d，共治疗6个月。

治疗组在给予口服恩替卡韦治疗的基础上给予健脾疏肝方（院内协定健脾疏肝颗粒：黄芪、桃仁、当归、茯苓、白芍、丹参、甘草、白芥子、延胡索、肉桂），制成免煎颗粒冲剂，1剂/次，2次/d，用温开水冲服，持续用药治疗6个月。

两组同时进行常规保肝及支持治疗，低盐饮食（2 g/d），并嘱患者注意休息，纠正酸碱平衡及水电解质紊乱。

1.4 观察指标

（1）临床症状的评定：治疗6 个月后患者腹胀、乏力、腹痛临床症状缓解情况评定。（2）肝功能指标：治疗前、治疗6 个月后，采集患者空腹静脉血4 mL，3 000 r/min 离心10 min，离心半径3 cm 取血清，用HITACHI LABOSPECT008AS 全自动生化分析仪检测ALT、谷草转氨酶（glutamic-oxalacetic transaminase,AST）数值、TBIL 及凝血酶原活动度（prothrombin activityprothrombin time activity,PTA)等肝功能指标，检测方法为酶联免疫吸附法，所有试剂均购自北京九强生物技术股份有限公司。（3）肝脏纤维化指标：治疗前、治疗6 个月后，血清采集同上，冷藏保存统一送到广州金域医学集团股份有限公司沈阳分公司检测透明质酸（hyaluronic acid,HA）、层黏蛋白（laminin,LN）、Ⅳ型胶原蛋白（colla‐genⅣ−C）、Ⅲ型前胶原（procollagen，PCⅢ）数值。（4）炎性因子水平的测定：治疗前、治疗6个月后，血清采集同上，用HITACHI LABOSPECT008AS 全自动生化分析仪检测血清白细胞介素（IL）-6、IL-31、转化生长因子-β1（TGF-β1）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量，检测方法为酶联免疫吸附法，所有试剂均购自北京九强生物技术股份有限公司。（5）肝脏影像学指标的检测：治疗前、治疗6 个月后，彩色多普勒超声仪（N1500,沈阳东软医疗系统有限公司）进行检测，相关指标为门静脉内径（Dpv）、脾厚度及脾静脉内径（Dsv）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数或百分率（%）表示，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床症状缓解情况比较

治疗前，两组患者临床症状比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者临床症状均较治疗前明显缓解（P＜0.05），并且治疗组患者临床症状缓解程度明显优于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者肝功能治疗后的比较

治疗前，两组患者ALT、AST、TBIL 及PLT 水平标记，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者ALT、AST 及TBIL 水平均较治疗前下降，PTA 水平较治疗前升高（P＜0.05），并且治疗组患者ALT、AST及TBIL水平明显低于对照组，PTA水平明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者肝纤维化指标治疗前、后的比较

治疗前，两组患者HA、LN、Ⅳ−C 及PCⅢ水平的差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者HA、LN、Ⅳ−C 及PCⅢ水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），并且治疗组患者HA、LN、Ⅳ−C 及PCⅢ水平明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组患者炎性因子水平治疗前/后的比较

治疗前，两组患者炎性因子IL-6、IL-31、TGF-β1及TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者炎性因子IL-6、IL-31、TGF-β1 及TNF-α 水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），并且治疗组患者炎性因子水平明显低于对照组（P＜0.05），见表4。

2.5 两组患者肝脏影像学指标治疗前、后的比较

治疗前，两组患者肝脏影像学指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者肝脏影像学指标水平均较治疗前明显下降（P＜0.05），并且治疗组患者肝脏影像学指标水平明显低于对照组（P＜0.05），见表5、图1。

表1 两组患者治疗前、后临床症状的比较 n（%）

表2 两组患者治疗前、后肝功能的比较 ±s

表2 两组患者治疗前、后肝功能的比较 ±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

表3 两组患者肝纤维化指标治疗前后的比较 ±s

表3 两组患者肝纤维化指标治疗前后的比较 ±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

表4 两组患者炎性因子水平治疗前后的比较 ±s

表4 两组患者炎性因子水平治疗前后的比较 ±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

表5 两组患者肝脏影像学指标治疗前后的比较 ±s

表5 两组患者肝脏影像学指标治疗前后的比较 ±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

图1 治疗组患者治疗前、后脾厚度、Dpv、Dsv对比图

3 讨论

乙型肝炎病毒是可以通过血液传播、垂直传播和性接触传播的高传染性病毒。它对人类的危害不仅在于它高强度的传染性，而且还可以导致肝硬化甚至于肝癌［5］。乙型肝炎病毒是肝硬化甚至是肝癌的主要病因，乙型肝炎病毒在机体持续复制，导致机体免疫功能下降，在免疫细胞清除乙型肝炎病毒时，同时病毒也在不断损害肝脏细胞，引起炎症反应，导致肝小叶结构紊乱，肝纤维化慢慢加重，最终形成肝硬化［6-7］。对于乙型肝炎肝硬化公认的治疗关键是抗病毒治疗，只要患者符合适应症且条件允许就应进行规范的抗病毒治疗。恩替卡韦是鸟嘌呤核苷类物质，是临床最为常见的抗乙型肝炎病毒药物，对HBV 病毒的发展复制有强大的抑制作用，通过抑制HBV 病毒多聚酶，对HBV 病毒的复制进行阻断，达到治疗乙型肝炎的目的。恩替卡韦具有较低的耐药率、变异率和不良反应发生率和较高的安全性，是目前乙型肝炎肝硬化患者的主要抗病毒治疗方法之一。但是单一的抗病毒治疗并不能改善所有肝硬化患者的纤维化进程。西药在抗纤维化药物方面的选择基于治疗靶点，研究报道已酮可可碱、吡格列酮可缓解脂肪性肝纤维化［8-9］，但在临床并没有广泛应用。中医药物具有多靶点，多成分、多途径的整体调理作用，因此在抑制纤维化方面有一定的优势［10］。按照肝硬化的临床特点，在中医学应归属于“积聚”、“膨胀”等范畴，其损害部位主要是肝、脾二脏，因此治疗原则为健脾疏肝方。健脾疏肝方具有养血健脾、疏肝解郁的功效，对于治疗乙型肝炎肝硬化有积极有效的疗效［11］。

本研究显示，治疗后两组的临床症状、肝脏影像学指标、ALT、AST、TBIL、PTA、HA、LN、Ⅳ−C 及PCⅢ的水平均较治疗前改善，且治疗后的治疗组的临床症状、肝脏影像学指标、ALT、AST、TBIL、HA、LN、Ⅳ−C及PCⅢ的水平低于对照组，PTA水平高于对照组（P＜0.05）。ALT、AST、TBIL、PTA、肝脏影像学指标是反应肝实质损伤及预后的有效指标，HA、LN、Ⅳ−C 及PCⅢ的水平变化则与肝纤维化严重程度密切相关［12−13］，Ⅳ-C 是4 个指标中最早反映肝脏纤维化程度的指标，HA 是间质细胞合成的一种高分子多糖，HA 在肝脏内皮细胞摄取、降解，如果肝脏细胞受损后会导致HA降解减少，血中HA水平升高，所以HA 既是可以反映肝纤维化程度的重要指标也可以反映肝脏细胞的受损程度［14-15］。LN由内皮细胞合成，正常情况下体内LN 水平较低，但是当肝脏发生纤维化时，体内的LN 明显沉积，血中LN 水平也升高。胶原蛋白的含量在肝硬化时会从正常的10%上升到50%，在肝硬化患者早期以Ⅲ型为主，故PCⅢ被认为是监测肝硬化的血清学指标之一［16］，PCⅢ水平越高，说明肝脏纤维化程度越严重。本研究结果提示健脾疏肝方与恩替卡韦的联合治疗可以进一步改善肝脏，对于促进肝功能的恢复及延缓肝脏纤维化病程具有一定的临床意义。考虑其原因为健脾疏肝方中黄芪补气益血功效，现代药理显示黄芪可以使机体免疫力得到显著提高［17］，明显缓解肝硬化患者的消瘦乏力，起到保肝降酶的作用；桃仁具有活血化瘀的作用，能够使肝脏内的血流量增加，促进肝细胞新陈代谢，从而缓解病毒对肝脏的免疫损害，起到抗纤维化作用，减缓肝硬化的进程；丹参活血化瘀，可以提高肝内免疫功能，减少肝脏细胞坏死，抑制肝脏纤维化，延缓肝硬化病程的进展；白芍具有养血敛阴，平肝止痛的作用，能够调节免疫、抗炎保肝；甘草具有补气益气的作用，能够提高T、B 淋巴细胞的免疫功能，抑制HBVDNA 的复制，降低血清转氨酶水平，肝细胞过氧化脂质及血清游离脂肪酸含量能够明显降低［18］，从而达到抑制脂质过氧化对肝细胞微粒体的损害；当归可以明显减轻肝细胞炎症反应，使血清转氨酶能够明显下降，修复及改善肝脏多项病理学改变，肝细胞的功能得到恢复，同时对肝细胞蛋白质、DNA 的合成也有显著效果，肝内胶原含量明显减少，实现肝细胞保护作用，达到抗纤维化效果［19］。

此外本研究进一步发现治疗后，治疗组患者炎性因子IL-6、IL-31、TGF-β1 及TNF-α 水平明显低于对照组（P＜0.05）。既往已有研究表明，肝硬化的形成与发展是由于肝硬化患者体内存在不同程度的肠源性内毒素血症，能够激活机体释放大量IL-6、IL-31、TGF-β1 及TNF-α 等炎性因子的释放，加快肝硬化的进程，肝脏中的TNF-α 也可导致IL-6 导致更多的炎性因子的生成。因此能够诱导瀑布式的炎症级联反应［20］，进一步加重患者病情的进展。本研究中两组患者治疗前炎性因子IL-6、IL-31、TGF-β1及TNF-α 水平明显升高，说明乙型肝炎肝硬化患者体内存在炎症状态，IL-6、IL-31、TGF-β1及TNF-α炎性因子水平可以反应肝组织的损伤及炎性程度。本研究结果显示，治疗后治疗组患者炎性因子IL-6、IL-31、TGF-β1 及TNF-α 水平改善程度明显优于对照组（P＜0.05），表明治疗组乙型肝炎肝硬化患者的炎症状态得到更好的控制，这是由于健脾疏肝方有养血健脾、疏肝解郁的功效，能够提高肝脏血液的供应，降低IL-6和IL-31水平，抑制TGF-β1和TNF-α过度表达，控制肝星状细胞的增殖和细胞外基质的形成，减少肝细胞器的损伤，使肝细胞的代谢及分泌功能得到恢复。

综上所述，肝硬化是目前临床治疗的难点，单纯的西药治疗效果并不理想，为了进一步取得更好的治疗效果及提高患者的生存率应该充分发挥中西医结合优势，标本兼治。健脾疏肝方联合恩替卡韦治疗乙型肝炎肝硬化患者具有明显的临床疗效，可能与健脾疏肝方可以延缓患者炎症状态、改善肝功能及延缓肝脏纤维化进程相关。本研究的局限性在于临床病例较少，治疗及随访的时间比较短，有可能影响观察结果，有待于今后进一步扩大病例样本，增加治疗及随访的时间，使研究更有说服力。