应激性高血糖对急性ST段抬高型心肌梗死患者不良心血管事件发生和远期预后的影响

李妮妮，李超，邹延新

（1.山东第一医科大学附属莱钢医院心内科，山东 济南 271104；2.山东第一医科大学附属莱钢医院ICU，山东 济南 271104）

急性心肌梗死（AMI）在临床上较常见，流行病学统计显示，AMI在我国的发病率为60/10万左右，与欧美发达国家比较稍低[1]。AMI以ST段抬高型为主要类型，作为一种应激反应，应激性高血糖的发生率较高。应激性高血糖是糖尿病患者ST段抬高型心肌梗死的常见表现，与预后差有关。然而，关于非糖尿病患者应激性高血糖及其预后的资料有限，尤其是接受经皮冠状动脉介入治疗的患者[2]。本研究通过评估应激性高血糖对急性ST段抬高型心肌梗死非糖尿病患者不良心血管事件发生和远期预后的影响，旨在为急性ST 段抬高型心肌梗死患者的诊治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2017年1月于本院诊断为急性ST 段抬高型心肌梗死非糖尿病患者160 例为研究对象 ，其 中 男 91 例 ，女 69 例 ；年 龄 41～78 岁 ，平 均 年 龄（56.12±12.31）岁。梗死部位分别为：前壁55例，广泛前壁41 例，下壁 45 例，其他 19 例。危险因素：高血压 75 例，高脂血症68 例，吸烟78 例，饮酒77 例。美国纽约心脏病协会心功能（NYHA）分级Ⅰ级28 例，Ⅱ级38 例，Ⅲ级38 例，Ⅳ级56例。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：①符合急性心梗的诊断标准，且为ST段抬高型心肌梗死[3]；②既往无糖尿病史；③均为首次发生急性心肌梗死；④随访资料完整；⑤所有治疗符合急性心肌梗死的诊疗指南，均行介入治疗；⑥患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①随访过程中因各种原因死亡；②合并其他心脏疾病如先天性心脏病、各种心肌病等；③随访资料不全；④非第1次发生心梗；⑤非ST段抬高型急性心肌梗死；⑥未行介入治疗。

1.2 方法 急性心肌梗死确诊后行介入治疗前均行空腹血糖监测，根据检测结果分为观察组（应激性高血糖组），空腹血糖≥7.0 mmoL/L 和对照组（无应激性高血糖组）空腹血糖＜7.0 mmoL/L，查阅临床资料，并通过回访随诊。随访时间12～48个月，平均（22.12±6.24）个月。

1.3 观察指标 比较两组临床结局，根据患者结局分为预后良好组及预后不良组，通过单因素及Logistic 回归分析确定不良事件的危险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，危险因素分析采用logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组远期预后比较 观察组恶性心律失常、心衰、再发心肌梗死、死亡等发生率明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组远期预后比较[n（%）]Table 1 Comparison of long-term prognosis between the two groups[n(%)]

2.2 单因素方差分析 预后不良组总胆固醇、甘油三酯、应激血糖、高血压史、BMI、病变长度、NT-proBNP明显高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）；预后不良组心功能明显低于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 急性ST 段抬高型心肌梗死非糖尿病患者不良事件发生危险因素分析 总胆固醇、甘油三酯、应激血糖、高血压史、BMI、心功能、病变长度、NT-proBNP为急性ST段抬高型心肌梗死非糖尿病患者不良事件发生的独立危险因素，见表3。

3 讨论

应激性高血糖是机体的一种自我保护机制，但有研究表明[4]，应激性高血糖促进患者的病情发展，影响患者短期的预后，特别是对心血管系统疾病的影响较大。随着介入治疗的发展，急性心梗患者急性期住院病死率明显降低，但是长期预后仍让人堪忧[5]。目前应激性高血糖对急性心肌梗死患者的短期预后研究较多，但对其长期预后研究较少[6]。本研究结果显示，观察组恶性心律失常、心衰、再发心梗、死亡等发生率明显高于对照组（P＜0.05）。进一步研究发现，总胆固醇、甘油三酯、应激血糖、高血压史、BMI、心功能、病变长度、NT-ProBNP 为ST 段抬高型心肌梗死非糖尿病患者不良事件发生的独立危险因素。单米亚等[7]研究发现，应激性高血糖组出院随访期间发生的不良心血管事件及死亡率均高于正常血糖组（P＜0.05）。多因素回归分析显示，高血压病史、应激性高血糖、LVEF与患者不良心血管事件及远期预后显著相关（P＜0.05)。血脂、BMI、血压均为心肌梗死预后的危险因素。另外，病变越长、心功能越低患者的预后越差。应激性高血糖是心肌梗死预后的独立危险因素。分析原因为：①糖尿病患者的胰岛功能减弱，胰岛素分泌减少，高胰岛素血症刺激血管内膜平滑肌细胞增生，平滑肌增殖，管腔狭窄，血流减慢，发生动脉血栓[8]。②糖尿病患者凝血系统紊乱，处于高凝状态。糖尿病改变内源性凝血系统，有研究[9]证实，糖尿病患者凝血因子增多，抗凝血因子Ⅲ减少，内源性凝血系统处于活化状态。血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-l）受血糖、胰岛素的影响水平增加。因这种高凝状态，血小板功能改变，红细胞剪切力减少，粘附、集聚能力增强，促使血栓形成。③高糖状态下，患者血液黏稠度增加，血流减慢，已发生血栓。④高糖引起高渗状态，血管内皮细胞水肿，加重心肌损伤。血糖升高，无氧酵解增加，乳酸产生增多，细胞内外酸中毒，脑细胞不能完成能量代谢，且高血糖影响携氧能力，加重缺氧细胞缺氧情况[10]。

表2 急性ST 段抬高型心肌梗死非糖尿病患者不良事件发生的单因素方差分析Table 2 One way ANOVA of adverse events in non diabetic patients with acute ST segment elevation myocardial infarction

表3 急性ST段抬高型心肌梗死非糖尿病患者不良事件发生危险因素分析Table 3 Analysis of risk factors for adverse events in non diabetic patients with acute ST segment elevation myocardial infarction

综上所述，应激性高血糖会影响急性ST 段抬高型心肌梗死患者不良心血管事件发生及远期预后结局。