感觉输入训练在产后压力性尿失禁患者中的作用研究

王琰，李勇强，刘风，米慧，米玉

（1.泰安市中心医院康复医学科，山东 泰安 271000；2.北大医疗鲁中医院，山东 淄博 255400）

产后压力性尿失禁为发生于分娩后腹压突然增高导致尿液不自主渗漏而出现的尿失禁，是产后女性盆底功能障碍性疾病中最常见的类型，发病率高达10%～60%[1-2]，严重影响产妇的身心健康和生活质量。在整个妊娠过程中，盆底组织长期受激素、重力和增大的子宫压迫三重因素影响，盆底的神经、肌肉和胶原纤维为适应阴道分娩的需要，在雌激素、孕激素、松弛素和重力压迫的影响下，肌肉张力减弱，肌纤维逐渐延伸扩展，致盆底松弛。盆底组织受损也与妊娠期不断增大的子宫压迫盆腔静脉，影响血液回流，导致组织缺氧、代谢障碍有关。无论是经阴道分娩还是剖宫产，均会对女性盆底功能造成不同程度的损伤，而压力性尿失禁患者90%为盆底组织松弛引起［3-4］。基于此，本研究选取产后压力性尿失禁患者40 例为研究对象，旨在探讨感觉输入训练在产后压力性尿失禁患者中的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年5月本院收治的产后压力性尿失禁患者40例为研究对象,随机分为两组,每组20 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究已通过本院伦理委员会审核批准。

纳入标准：①符合国际妇科泌尿协会/国际尿控协会关于压力性尿失禁的诊断标准[5]；②年龄≤35岁；③压力性尿失禁主观分度均为中度；④初产妇，单胎妊娠，阴道分娩；⑤产后恶露排尽，子宫恢复良好；⑥配合治疗并按时复诊；⑦盆底肌肉表面肌电检查（Glazer评估）提示盆底肌功能障碍；⑧患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①既往有盆底肌肉功能障碍性疾病者及产前患有严重的妊娠并发症者；②神经系统疾病、脑卒中、糖尿病、认知功能障碍、心功能障碍、肾功能障碍、肿瘤等器质性病变者；③存在阴道炎、盆腔炎及泌尿系感染、结石、尿失禁等手术史者；④正在服用影响下尿路控尿功能的药物者；⑤体内有金属者；⑥不能配合治疗及评估者；⑦盆腔三维显示尿道固有括约肌等缺陷者；⑧体重指数（BMI）＞25 kg/m2者。

表1 两组临床资料比较（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups()

表1 两组临床资料比较（）Table 1 Comparison of clinical data between the two groups()

组别观察组（n=20）对照组（n=20）t值P值新生儿体质量（g）3 876.02±501.23 3 679.21±413.36 1.35 0.18孕周（周）39.81±0.84 39.21±1.26 1.77 0.08年龄（岁）29.67±4.27 30.80±4.96 0.77 0.44体质量增加（kg）18.64±2.71 17.72±4.76 0.69 0.60第一产程（min）359.05±134.35 374.25±122.55-0.31 0.36第二产程（min）55.70±42.16 46.80±39.36 0.57 0.48

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用加拿大TT 公司（Thought Technology Ltd.）SA9800（评估版）神经生物电刺激治疗，在患者的阴道内放置消毒的阴道电极，根据患者盆底肌肉肌电测试结果为患者设计专用治疗程序。患者根据治疗仪显示屏的图形指示进行盆底肌肉训练，每次30 min。治疗过程中应用神经肌肉电刺激（电流阈值根据患者感觉进行调节）或肌电触发电刺激（根据患者评估结果设定阈值，患者收缩阴道，肌电值超过阈值触发电刺激），压力性尿失禁处方15 min（根据患者紧张性收缩的肌电值确定应用何种处方，≤15 μv 采用神经肌肉电刺激，＞15 μv 时予以肌电触发电刺激，并根据每天训练的时实值进行调整），生物反馈盆底肌训练（根据评估结果设定阈值进行生物反馈训练，肌肉收缩值超过设定值多媒体动画播放）15 min 配合进行。共治疗10 次，隔天1 次。指导患者进行家庭Kegel训练，根据治疗仪语音提示进行盆底肌收缩、放松盆底肌训练，每天3次，每次15 min。

1.2.2 观察组 进行神经生物电刺激治疗前予以会阴处15 min手法治疗，①5 min感觉输入训练：用棉棒在外阴皮肤进行触觉感知训练、两点辨别觉训练、图形觉训练；用音叉进行振动觉训练；②10 min 肌肉激活与本体感觉输入训练：对深层盆底肌（耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌）训练、中层盆底肌（会阴深横肌）训练及浅层盆底肌（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）进行本体感觉输入训练，如快而轻地牵张肌肉，在肌腹上进行推摩、按压，轻扣肌腱和肌腹等。感觉输入训练完毕后进行神经生物电刺激。

1.3 观察指标

1.3.1 压力激惹试验测试 要求患者在膀胱充盈时用力迸气（Valsalva试验）或用力咳嗽至少3次，观察是否发生尿溢出，有尿液溢出为阳性。符合国际尿控协会国际尿失禁咨询委员会提出的关于压力性尿失禁的诊断标准。

1.3.2 盆底肌肉表面肌电检查（Glazer 评估） 患者取仰卧位，双腿打开与肩基本同宽，双下肢外展、外旋位，抬高床头约30°～45°。两通道记录电极，1通道记录电极阴道电极放入阴道内采集盆底肌电信号，参考电极放在一侧髂前上棘；2 通道记录电极并列放置在腹直肌采集腹部电信号，防止盆底肌收缩时腹肌过度参与影响记录结果，参考电极放置另一侧髂前上棘：①60 s前基线静息状态，评估静息状态下盆底肌肉功能；②5次快速收缩，每次收缩前放松10 s，评估盆底快肌功能；③5次持续收缩和放松，收缩10 s,放松10 s，主要评估慢肌功能；④60 s耐力收缩，评估盆底慢肌功能。⑤60 s后基线休息状态，评估耐力收缩后静息状态下盆底肌肉功能。

1.3.3 尿失禁生活质量问卷 问卷题目共22项，得分1～5分，总分110分，评分=（总分-22）/88×100%。治疗前后各评估1次。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组盆底肌肉表面肌电值比较 治疗前，两组盆底肌肉表面肌电值比较差异无统计学意义；治疗后，两组快速收缩阶段肌电值比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组前静息、紧张性收缩阶段、耐力收缩阶段及后静息比较差异无统计学意义；治疗前后，观察组快速收缩阶段、紧张性收缩阶段、耐力收缩阶段值比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后，对照组快速收缩阶段、紧张性收缩阶段、耐力收缩阶段值比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组治疗前后尿失禁生活质量问卷评分比较 治疗前，两组尿失禁生活质量问卷评分比较差异无统计学意义；治疗后，两组尿失禁生活质量问卷评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

盆底表面肌电评估（Glazer评估）是由美国教授Glazer创立，自1995年开始应用于临床。该评估方式的信度、效度均经过了多方检测，能很好地评估盆底肌肉的各项功能。此项检测分为5 个阶段：前静息阶段（静息状态下肌电值）、快速收缩阶段（主要代表是Ⅱ类肌纤维肌力）、紧张性收缩阶段（主要代表是Ⅰ、Ⅱ类肌纤维的协调功能）、耐力收缩阶段（主要代表是Ⅰ类肌纤维肌力）以及后静息阶段（耐力收缩后肌肉的放松情况）。本研究结果表明，治疗前，两组盆底肌肉表面肌电值比较差异无统计学意义；治疗后，两组快速收缩阶段肌电值比较差异有统计学意义（P＜0.05），前静息、紧张性收缩阶段、耐力收缩阶段及后静息比较差异无统计学意义；治疗前后，观察组快速收缩阶段、紧张性收缩阶段、耐力收缩阶段值比较差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后，对照组在快速收缩阶段、紧张性收缩阶段、耐力收缩阶段值比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组尿失禁生活质量问卷评分比较差异无统计学意义；治疗后，两组尿失禁生活质量问卷评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明加入感觉输入训练后较单纯经阴道生物电刺激治疗能更好的改善患者Ⅱ类肌纤维肌力，提高产后压力性尿失禁患者的盆底肌功能，特别是Ⅱ类肌纤维肌力及生活质量。而产后压力性尿失禁是腹压突然增加导致尿液不自主漏出而出现的尿失禁，主要为快肌也就是Ⅱ类肌纤维肌力减弱所致。

表2 两组盆底肌肉表面肌电值比较（，μv）Table 2 Comparison of myoelectric values of pelvic floor muscle surface between the two groups(x±s,μv)

表2 两组盆底肌肉表面肌电值比较（，μv）Table 2 Comparison of myoelectric values of pelvic floor muscle surface between the two groups(x±s,μv)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05

时间治疗前例数20 20治疗后组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值20 20前静息6.57±4.56 6.00±3.80 0.34 0.62 3.82±3.80 4.15±4.27 0.24 0.28快速收缩阶段27.36±13.7 24.11±9.33 0.70 0.37 44.71±8.09a 34.05±13.67a 2.35 0.03紧张性收缩阶段19.37±9.70 16.88±8.60 0.68 0.72 33.46±10.01a 27.13±10.43a 1.54 0.58耐力收缩阶段17.54±8.90 15.05±6.99 0.78 0.39 30.33±10.19a 25.62±9.41a 1.20 0.74后静息6.13±4.46 5.44±3.38 0.44 0.45 5.10±3.15 5.20±3.72 0.64 0.82

表3 两组治疗前后尿失禁生活质量问卷评分比较（，分）Table 3 Comparison of urinary incontinence quality of life questionnaire scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

表3 两组治疗前后尿失禁生活质量问卷评分比较（，分）Table 3 Comparison of urinary incontinence quality of life questionnaire scores between the two groups before and after treatment(x±s,scores)

治疗后94.25±1.59 91.40±1.35 7.06 0.03组别观察组对照组t值P值例数20 20治疗前78.55±1.88 77.35±1.76 1.22 0.29

女性在储尿期控制尿液的能力是由盆底肌肉强度、尿道阻力和盆腔脏器正常解剖位置三者决定[6-7]。有研究证实，控制女性尿道关闭的所有结构中，最重要的是阴道壁、耻骨尾骨肌、耻骨尿道韧带和尿道周围结缔组织，对尿道发挥收缩作用。盆底肌肉的损伤使肌肉的支持力减弱，若腹压增高可能导致压力性尿失禁，现已从各方面证实盆底肌功能异常是PSUI的重要发病机制[8-14]。患者在怀孕过程中，腹部重量不断增大,对盆底肌肉造成持续性压迫；同时，妊娠期子宫不断增大,压迫盆腔静脉，影响血液回流，导致组织缺氧和盆底肌肉张力减弱；分娩过程胎头压迫，会阴损伤加重盆底肌、盆底血管及神经的损伤。

目前感觉输入训练主要应用于脑卒中、脊髓损伤、小儿脑瘫等患者康复训练中，很少应用于盆底肌功能训练，本研究创新性把感觉输入训练应用于产后压力性尿失禁患者盆底肌功能训练中。通过增加患者触觉、振动觉、位置觉、图形觉等浅、深感觉及复合感觉的输入，激活Aβ、Aδ和C类纤维的感觉输入，兴奋大脑皮质中央后回感觉中枢，使大脑重新感受、认识盆底肌，支配盆底肌；同时，应用经阴手法对盆底浅、中、深层肌肉进行激活和本体感觉刺激，促进盆底肌收缩力量，加强生物电刺激治疗效果。

综上所述，感觉输入训练配合经阴道生物电刺激治疗能提高产后压力性尿失禁患者的快速收缩阶段的盆底肌肌电值，即提高Ⅱ类肌纤维的肌力，值得临床推广应用。