D-二聚体与胃癌合并2型糖尿病临床病理特征相关性分析及对其预后的影响*

董琳 韩晖琼 王磊 秦艳茹

糖尿病逐渐成为一个全球性的严重公共卫生问题，亚洲有超过2 亿糖尿病患者，其中以2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）为主［1］，中国是世界上T2DM 发病率最高的国家［2］，多项研究和荟萃分析表明，T2DM 与包括胃在内的肝脏、胰腺、子宫内膜、结直肠、乳腺和膀胱等多部位的癌症发生率和死亡率增加有关［3］。T2DM 患者容易发生血管病变，高糖会增加血小板反应和凝血因子活化，有研究表明，T2DM可提高血浆D-二聚体基础水平，因此T2DM患者常处于高凝血状态［4］。

凝血功能的增强和纤溶系统功能的异常激活与恶性肿瘤的发生发展相关。癌症患者发生静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）和出血的风险更大，VTE 是一种常见的癌症并发症［5-6］。纤维蛋白的形成与肿瘤血管生成、转移和侵袭有关，血浆D-二聚体作为纤维蛋白降解产物，由纤溶酶降解交联纤维蛋白产生，是反应纤溶酶降解交联纤维蛋白聚合物的特异性指标，已广泛应用于血栓诊断和评估治疗［7］。高水平的血浆D-二聚体与癌症患者较差的总生存率和死亡风险增加有关［8］，目前D-二聚体已作为评估可手术的结直肠癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌患者的预后指标［9］。有文献报道，血浆D-二聚体水平的升高与消化道肿瘤患者较差的生存率相关［10］，因此，D-二聚体水平可用来评估消化道肿瘤患者的预后。

目前针对血浆D-二聚体水平在胃癌合并T2DM这类处于特殊高凝血状态患者中的预后评估作用的研究较少。本研究回顾性收集了胃癌患者的临床和随访资料，其中包括胃癌合并T2DM 患者，探讨血浆D-二聚体的水平与胃癌合并T2DM 患者临床病理特征及其预后的关系。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性收集2010年9月至2018年10月于郑州大学第一附属医院就诊的胃癌患者的病例资料。纳入标准：1）所有患者均经胃镜活检或术后病理确诊为胃恶性肿瘤；2）所有患者均为初治，未进行任何手术或抗肿瘤治疗；3）肝肾功能无明显异常；4）T2DM患者或糖耐量正常；5）病例和随访资料完整者。排除标准：1）患有心脑血管疾病或长期服用抗凝药物治疗者；2）入院前3个月内进行过手术或严重外伤患者；3）严重肝肾功能不全者；4）合并有严重感染及免疫系统疾病者；5）合并有其他部位原发肿瘤者；6）合并出血，血栓等其他凝血系统疾病者。根据上述标准共纳入胃癌患者996 例，其中胃癌合并T2DM 组190例，单纯胃癌组806例。

1.2 方法

1.2.1 检测指标及分期诊断标准 所有患者均于入院后次日空腹采集静脉血。采用乳胶增强免疫比浊法检测血浆D-二聚体水平，血清D-二聚体正常参考值为0～0.55 mg/L。参照美国癌症联合会（AJCC）第8 版胃癌TNM 分期标准进行胃癌病理分期。T2DM的诊断参照《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》。

1.2.2 随访 对合并组患者的随访采用郑州大学第一附属医院电子病历系统查询或电话等方式，随访截止时间为2020年6月或患者死亡时间。总生存期（overall survival，OS）指患者从确诊胃癌至任何原因导致死亡或末次随访的时间。截至随访结束，190例胃癌合并T2DM 组患者中有140 例死亡，34 例生存，16例失访，随访率91%。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。定量资料采用正态性检验，如果各组均满足正态性，采用t 检验进行组间比较；否则采用中位数［M（P25，P75）］进行统计描述，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验。分类变量采用频数（百分比）进行描述，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier 进行生存率的分析，Log-rank检验进行单因素生存分析，Cox比例风险回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌合并T2DM 组与单纯胃癌组患者临床资料比较

两组患者在性别、年龄、TNM 分期、有无远处转移、人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）有无扩增、肿瘤大小的差异无统计学意义（P>0.05）。合并组患者血浆D-二聚体水平［0.17（0.08，0.48）mg/L］明显高于单纯胃癌组［0.14（0.04，0.24）mg/L］，差异具有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 D-二聚体水平与胃癌合并T2DM组临床病理特征关系

将胃癌合并T2DM 组患者的各临床病理特征与其血浆D-二聚体水平进行分析，发现在不同TNM分期的患者中，D-二聚体水平的差异具有统计学意义（P<0.001）。进一步组间比较发现，Ⅰ期与Ⅲ期、Ⅰ期与Ⅳ期、Ⅱ期与Ⅳ期的患者间D-二聚体水平的差异具有统计学意义。与发生远处转移患者相比，未发生远处转移患者的D-二聚体水平较低，差异具有统计学意义（P<0.05）。在合并组患者中肿瘤最大径≥5 cm 的D-二聚体水平高于肿瘤最大径<5 cm 的患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。然而，在胃癌合并T2DM 患者中，D-二聚体水平的差异与性别、年龄、Lauren分型、HER-2扩增无关（表2）。

2.3 胃癌合并T2DM 组患者不同TNM 分期与D-二聚体水平的生存分析

在胃癌合并T2DM患者中，D-二聚体水平随着疾病分期的增加而升高，为进一步探讨胃癌合并T2DM组患者中D-二聚体水平与不同TNM分期的关系，针对不同TNM分期患者D-二聚体水平Kaplan-Meier生存曲线见图1，在TNM Ⅲ期与Ⅳ期患者中，D-二聚体水平高低组之间患者生存率的差异具有统计学意义（P<0.05）。

表1 胃癌合并T2DM组与单纯胃癌组临床资料比较 例（%）

2.4 胃癌合并T2DM组患者OS的单因素分析

对胃癌合并T2DM组患者各临床病理特征与OS进行单因素分析，发现较好的生存获益与较早的TNM分期（P<0.001）、未发生远处转移（P<0.001）、肿瘤最大直径<5 cm（P<0.05）及较低的D-二聚体水平（P<0.001）有关；同时，进行根治性手术及接受化疗的患者可以获得更好的生存获益（P<0.001）（表3）。其中D-二聚体水平按是否在正常范围内分为低（<0.55 mg/L）与高（≥0.55 mg/L）两组，发现血浆D-二聚体浓度越高，患者的OS越差，差异具有统计学意义（P<0.001，图2）。

2.5 胃癌合并T2DM组患者OS的多因素分析

把单因素生存分析有统计学意义的因素纳入多因素生存分析，发现TNM 分期较晚、高D-二聚体水平、未进行根治性手术及未接受化疗为影响胃癌合并T2DM 患者生存的独立危险因素。随着TNM 分期的增加，患者的死亡风险逐渐升高（P<0.05）。血浆D-二聚体浓度较高的患者的死亡风险高于血浆D-二聚体浓度正常的患者（HR=1.95，95%CI：1.028～3.728；P<0.05）。接受胃癌根治性手术的患者死亡风险低于未进行胃癌根治性手术的患者（HR=0.251，95%CI：0.078～0.809；P<0.05）（表4）。

表2 D-二聚体与胃癌合并T2DM组临床病理特征关系

图1 胃癌合并T2DM患者中不同TNM分期D-二聚体水平的生存分析

表3 胃癌合并T2DM组患者总体生存的单因素分析

图2 D-二聚体水平与胃癌合并T2DM组患者的生存分析

表4 胃癌合并T2DM组患者总体生存的多因素分析

3 讨论

恶性肿瘤患者均存在不同程度的凝血与纤溶系统异常，高凝状态是恶性肿瘤患者重要的生理特征之一，肿瘤细胞可以通过释放促凝因子、纤维蛋白溶解活性或者与内皮细胞、血小板等相互作用，诱导凝血系统的局部激活和纤维蛋白的沉积，引起血流动力学改变［11］。VTE是癌症患者常见的并发症，糖尿病和VTE风险之间存在关联，急性高血糖状态下，抗凝血酶水平下降，促进纤维蛋白的形成［12］。此外，慢性高血糖还可使体内多种蛋白发生糖基化，刺激巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子和白细胞介素-1，从而提高凝血酶的产生，激活凝血因子X，促进高凝状态的产生［13］。因此，T2DM患者长期处于一种系统性慢性的高凝血状态［14］。

有多种生物标记物可用来提示体内的高凝状态［15］，D-二聚体作为纤维蛋白降解产物，由纤溶酶降解血管内、外的交联纤维蛋白产生，其水平的升高提示体内凝血酶的生成及继发纤溶系统的激活，是血管内微血栓形成的敏感指标［1］。在弥散性血管内凝血、VTE、心肌梗塞和T2DM患者中可检测到D-二聚体水平的升高［16］。在多种实体肿瘤患者中也可以观察到D-二聚体水平的升高［17］。已有多项研究分析D-二聚体水平与胃癌患者预后关系，但均是针对可手术的或转移性胃癌患者［15，18］。对于胃癌合并T2DM这一特殊群体，T2DM能否加剧胃癌患者的高凝状态，D-二聚体是否可以作为评估胃癌合并T2DM患者预后的指标尚不明确。因此本研究评估了D-二聚体水平作为胃癌合并T2DM患者的预后生物标志物的价值。结果发现胃癌合并T2DM患者血浆D-二聚体水平较单纯胃癌患者水平高，差异具有统计学意义。高水平的D-二聚体证实了T2DM患者凝血系统异常，激活的凝血酶级联反应是T2DM发生血管并发症的主要原因，这与Pan等［14］提出的纤维蛋白原是T2DM的独立危险因素的结论一致。

本研究发现升高的D-二聚体水平与较晚的TNM分期、发生远处转移、较大肿瘤直径相关，这与多项研究报道一致，提示D-二聚体水平与肺癌、乳腺癌、食管癌、胃癌等实体肿瘤患者的肿瘤分期、肿瘤预后、OS相关［19］。一项针对胃癌患者凝血功能与临床病理特征的关系研究发现，随着胃癌分期的增加，D-二聚体水平呈进行性增长，Ⅲ期、Ⅳ期胃癌患者的D-二聚体水平较Ⅰ期、Ⅱ期明显升高［20］。另有研究表明，转移性胃癌患者血浆D-二聚体水平显著升高，特别是在血行性内脏转移患者中，并且在切除的组织样本中发现D-二聚体水平与血管的癌栓子有关，同时TNM分期越晚，D-二聚体水平越高，复发率更高［21］。恶性肿瘤的生长和转移需要在有利的宿主环境中经过一系列的步骤才能发生［22］，纤维蛋白重塑参与了其中的许多步骤，是血管生成过程中内皮细胞迁移和侵袭过程中肿瘤细胞迁移的稳定框架。Blackwell等［23］发现与野生型纤溶酶原小鼠相比，缺乏纤溶酶原的小鼠肿瘤更大，远处转移更严重，寿命更短。另外在胃癌还是乳腺癌患者中，HER-2扩增意味着血管生成增多，然而在本研究中，HER-2扩增的患者并未发现具有统计学意义的高D-二聚体水平，其内在的机制有待进一步的研究。

近年来，随着在胃癌诊断、分期、基因组分类、手术治疗、系统性化疗、放化疗、靶向和免疫治疗等方面研究的进展，逐渐形成多学科治疗胃癌的现状［24］。不断优化的放化疗方案可以改善胃癌患者的生存预后，同时也可以辅助晚期胃癌患者获得行根治性手术的机会，相较于单纯的姑息化疗，可以带给胃癌患者更好的生存获益。本研究中，手术化疗是影响胃癌患者预后的独立因素，与上述研究结果一致。有多项研究表明D-二聚体水平与不同种类恶性肿瘤患者预后的关系，Liu等［25］对247例初治胃癌患者的研究发现，血浆D-二聚体水平较低的患者的OS显著延长，是胃癌患者生存的独立预后因素。本研究发现血浆D-二聚体水平升高与胃癌合并T2DM患者的生存率呈负相关，所以在当前胃癌的临床诊断中，可以根据D-二聚体水平来进一步分析胃癌合并T2DM患者疾病的发展与预后。这其中具体的分子机制尚未阐明，潜在的原因可能与这类特殊群体本身处在高凝血状态有关，未来需要进一步的试验及临床数据来证实这一假说。

本研究为单中心、回顾性研究，存在一定的局限性。虽然样本量较大，但仍存在选择偏倚和数据缺失。未来可通过多中心、回顾性研究或者前瞻性研究进一步证实监测D-二聚体水平在胃癌合并T2DM这一特殊群体的临床意义及预后评估。

综上所述，胃癌合并T2DM 患者D-二聚体水平较高，升高的D-二聚体水平与TNM 分期、远处转移及肿瘤负荷相关。D-二聚体水平作为胃癌合并T2DM患者的独立预后因素，可用于评估这类患者的预后，以便于针对这一特殊群体制定更有效的治疗方案。