泄泻伴眩晕案*——名老中医教学查房实录（22）

梁春耕 王庆其,2# 肖定洪 吴晓华

1 上海市嘉定区中医医院 上海 201800

2 上海中医药大学 上海 200023

1 住院病史

饶某某，女，50岁。入院日期：2019年7月9日。因“反复腹泻3月余，加重伴乏力1月余”拟诊慢性结肠炎收入住院。患者3月前无明显诱因下出现间断性腹泻，偶有轻度腹痛，受凉及进食蔬菜后易发，无明显里急后重感，每日3～4次，无恶心呕吐，无泛酸烧心，未就诊。至5月底自觉腹泻次数增多，每日约5次，多在上午发作，下午及晚间次数少，伴有乏力、关节酸痛，曾服用“头孢克肟抗感染、肠胃康胶囊、米雅调节肠道菌群、泮托拉唑护胃”治疗后未见明显好转。6月17日肠镜检查示：慢性结肠炎。改用美沙拉嗪等药物治疗仍未见明显好转。患者此次发病以来，3月体重减轻约5kg，时有头晕，面部烘热感，潮热心烦，夜寐欠安，无恶寒发热，无呕血黑便。既往高血压病史，最高160/90mmHg，服用利血平1粒bid控制血压尚可。刻下：大便每日2～3次，进食后即有便意，偶有胸闷心慌，时有头晕、面部潮热，情绪呈焦虑状，夜间汗出明显，胃纳差，夜寐欠佳，小便尚可。专科检查：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，墨菲氏征-，麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，未扪及明显包块，肠鸣音4次/分。舌淡红、苔白，脉弦细。中医诊断：泄泻病（肝郁脾虚，肝阳上亢证）；西医诊断：慢性结肠炎；高血压病2级（高危）。

2 查房记录

该患者同时存在慢性结肠炎、高血压病等病症，临床以泄泻、眩晕、潮热、汗出、失眠为主要表现，现根据该病例特点结合个人临床经验对泄泻及眩晕分别论述。

2.1 泄泻的病因分析：泄泻的致病因素复杂多变，但其基本病机不外乎脾虚与湿盛导致肠道功能失司发而为病。①外感湿邪，内侵困脾。脾主运化，喜燥而恶湿，外感六淫之邪，以湿邪为主，困遏脾土，致脾运失司，清浊不分，水谷混杂而下，同时湿亦夹杂寒热暑等邪气合而为病。②情志不遂，肝脾不和。肝主疏泄，喜调达而恶抑郁。忧郁恼怒，情志所伤，肝失疏泄，横逆脾土或忧思过度，暗耗脾气，脾运失司，水谷精微清浊不分而下迫大肠故见泄泻。③饮食积滞，肠胃所伤。多因暴饮暴食、嗜食肥甘厚味、过食生冷或饮食不洁化生浊邪，脾为之伤致水谷精微输布失常。正如《素问·痹论》言“饮食自倍，肠胃乃伤”；《景岳全书》云“若饮食失节……以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣”。④劳倦伤脾，清阳不升。长期饮食不节、劳倦久病、思虑过度而致脾胃虚弱，清阳不升，不能受纳水谷及运化精微，清浊不分而致泄泻。《灵枢·口问》言“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣”。⑤年老虚损，命门火衰。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾相互资生，关系密切。年老体衰，阳气不足、久病及房室无度而致肾阳受损、命门火衰，脾土失于温煦，运化失权而致泄泻。总之，泄泻之病病变部位虽在位于肠腑，但其本在脾，与肝肾胃的密切相关。

2.2 泄泻的治疗大法：针对泄泻脾虚湿盛的病因病机，治疗以理脾化湿为主，主要分为健脾化湿和运脾化湿。健脾化湿主要用于脾虚健运，湿浊内生之证，治以四君子、参苓白术散之类等益气健脾以化其湿。运脾化湿主要用于脾为湿困，气机阻滞，清浊不分者，运脾即以燥湿，多以芳香辛燥之药，如苍术、白术、厚朴、藿香、佩兰、白豆蔻等。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，故健脾运脾亦不能孤立相隔。脾主升清，脾虚湿盛日久，中气下陷者加用升阳药物使气机流畅，如羌活、防风、升麻、葛根、柴胡等升阳兼以燥湿。同时应注重邪滞，慎用收涩。暴泻者多因外感六淫、饮食积滞为主，邪气偏盛，不可骤用补涩，以免闭门留寇。同时久泻多虚，病情复杂，常兼有寒热错杂、虚实互见者，应遵仲景“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，予以辛开苦降、寒热同调、调肝理脾等，可酌情予乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等。泄泻日久，水谷精微不归正化，随泻而损，阴液耗伤，犹以脾阴不足为主，可加用山药、玉竹、黄精等补脾益阴之剂，同时可酌加涩肠止泻之品，如石榴皮、乌梅、诃子、赤石脂等。

2.3 眩晕的病因分析：①情志不遂，肝郁化火。忧郁恼怒太过，肝失条达，气结郁久化热化火，肝阴耗伤，风阳上亢，清窍上扰故见眩晕。②肾精亏虚，水不涵木。肾为先天之本，主藏精，脑为髓海。任何因素导致肾精亏耗均可致髓海亏虚，清窍不荣故见眩晕。③气血亏虚，脾不升清。脾胃为后天之本，气血生化之源。久病亡血、脾胃虚弱等均可致气血亏虚。气虚则清阳不升，血虚则清窍失养。④痰湿内蕴，阻遏清阳。嗜酒无度，过食肥甘厚味，脾胃运纳失司，水湿内停，为痰为饮，阻滞中焦，清阳不升，故见眩晕。⑤瘀血内阻，经络阻滞。瘀阻导致气血运行不畅，不能荣养头面，而现眩晕。

2.4 眩晕的治疗大法：眩晕病位在头窍，与肝脾肾等脏腑关系密切。眩晕者以虚证居多，如气血亏虚、脑海空虚、肝肾不足；然痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢等实证或虚实夹杂者亦不在少数。肝阳上亢者，治以平肝疏肝，潜阳息风，疏肝以柴胡、香附、佛手、香橼、玫瑰花、绿萼梅等，平肝多以知母、黄柏、煅龙骨、煅牡蛎，同时可酌配白芍等养血柔肝。肾精亏虚者，多治以滋养肝肾，益精填髓，方药多左归丸加减，熟地、山茱萸、山药滋阴补肾，龟版、鹿角胶、紫河车等血肉有情之品益精填髓，补骨脂、菟丝子、仙灵脾平补肝肾等。气血亏虚者，以益气生血为本，多以党参、黄芪、白术、茯苓等益气健脾，当归、熟地、龙眼肉、大枣等补血生血，同时在大队补益气血药物中可稍加肉桂等药物以鼓舞气血，有助于气血化生。痰湿中阻者治以健脾和胃、化痰祛湿，多以半夏白术天麻汤加减治之。瘀阻脑络者，多以活血通窍，祛瘀生新为主，常用通窍活血汤加减，川芎、赤芍、红花、桃仁活血化瘀，通窍止痛，当归养血活血，地龙、全蝎祛风镇痉通络，甚至可酌加麝香增强芳香开窍之功。风火痰瘀是眩晕病常见的病理因素，在辨证基础上应适当兼顾。同时“诸风掉眩，皆属于肝”应注重平肝、柔肝、养肝、疏肝、清肝诸法的灵活运用。

3 脉案

该病患者年过七七，肾水亏虚，肝木失于涵养，肝阳独亢于上，故见头晕；肾精亏虚，不能上济于心，心火上炎，心为“五脏六腑之大主”“主神志”，故见心烦不寐；平素琐事烦身，忧思气结，情志不遂郁而火故见面部潮红等，同时脾胃运纳功能亦损伤，加之肝木横逆脾土，故见大便溏薄，食后脾气益虚，故泄泻加重。证属肝郁脾虚，肝阳上亢证。治以调肝理脾，清肝平肝。方药：柴胡、炒白术、炒白芍、炒防风、知母各12g，煅牡蛎、煅龙骨、马齿苋、煨葛根各30g，木香、川黄连、青皮、陈皮各6g，炮姜炭9g，石榴皮10g。每日1剂，水煎服，煎取400ml，分两次温服。7月22日复诊：患者大便每天约5次，不成形，混有不消化食物，进食后明显，肠鸣，头晕、面部潮红等症状较前明显好转减轻，胃纳尚可，舌红、苔薄，脉细。脾虚湿盛，中焦虚寒。治以健脾益气，温中止泻。处方：制乌梅、炙鸡内金、炒防风各10g，细辛、花椒目、桔梗各3g，桂枝、干姜各5g，党参、六神曲、山楂炭、炒稻芽、炒麦芽、黄芪、麸炒白术各15g，蝉蜕6g。8月1日三诊：上方服连服7剂后，大便次数减至1～2次，完谷不化，进食油腻及辛辣刺激食物后明显，肠鸣较前减轻，胃纳尚可，头晕等症状不明显，舌红、苔薄，脉细。脾胃虚弱，寒热互结。治以健脾益气，寒热同调，涩肠止泻。病变日久，邪毒内蕴，予上方加大血藤15g、地锦草10g清热利湿解毒，赤石脂30g涩肠止泻。8月27日四诊：诉服用上方期间大便次数明显减少，成形，唯进食寒凉刺激饮食后易发生腹泻不适，余无明显不适。舌红、苔薄稍腻，脉细。脾胃虚弱，寒热互结。治以健脾益气，寒热同调，涩肠止泻。予上方加茯苓15g益气健脾。9月10日五诊：上方连服14剂后，大便每日1～2次，溏结不调，进食油腻及辛辣刺激食物后明显，腹胀明显，胃纳一般，头晕等症状不明显，舌红、苔薄，脉细。脾胃虚弱，寒热互结。治以健脾益气，寒热同调，涩肠止泻兼以行气消胀。予上方加莱菔子15g、木香10g以行气消胀。9月27日六诊：患者近日进食寒凉后再次出现大便次数增多，每次2～3次，不成形，时有腹胀肠鸣，腹痛不明显，胃纳尚可，舌红、苔薄腻，脉细涩。脾胃虚弱，寒热互结。治以健脾益气，寒热同调，涩肠止泻兼以行气消胀，予上方加藿香、佩兰各6g芳香化湿，炒薏苡仁15g健脾以利湿。10月11日七诊：上方服用7剂后，大便次数减少，逐渐成形，诸症减轻，舌红、苔薄腻，脉细涩。脾胃虚弱，寒热互结。治以健脾益气，寒热同调，化湿和胃。予上方续服1月，随访患者诸症逐渐向愈。

按：患者病情日久且复杂，症状明显，病情反复发作痛苦不堪，逐渐出现焦虑症状，遵“急则治其标”之旨，治以调肝理脾，清肝平肝。方中柴胡疏肝理气，煅龙牡平肝潜阳，黄芩、知母清肝经郁热，白芍养阴柔肝，炒白术燥湿健脾，炒防风疏肝理脾，黄连、木香行气厚肠止泻，炮姜炭温中止泻防苦寒败胃，同时吸附胃肠道有害物质，马齿苋清热利湿止泻，石榴皮涩肠止泻，青皮、陈皮调畅气机，煨葛根升清止泻。患者服药后复诊无明显头晕、心烦、面色潮红等说明肝郁已解，肝热已清。然患者泄泻日久不愈，脾胃阳气渐虚，运纳腐熟功能失常，故见大便溏，完谷不化，进食寒凉等病情加重，邪郁日久与湿邪相挟，寒热错杂，病势缠绵难以速去。治以辛开苦降，寒热同调，处以乌梅丸加减，重视益气健脾，和胃消食以培其根，同时根据患者的症状兼加，或清肠止痢，或行气消胀，或祛湿化浊，随证治之。