肝肉瘤样癌1例

虞名旭，林型城，徐定银，孙广正

温州医科大学附属第三医院 肝胆二科，浙江 温州 325200

肝肉瘤样癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC）是发生在肝脏的一种罕见的恶性肿瘤，其恶性程度高，进展迅速，预后极差。笔者收集1例SHC的临床、病理及影像学资料，并结合文献进行复习，探讨SHC的临床特征、诊断和治疗，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，71岁，因“上腹部疼痛20 d”入院。既往体健。入院查体：巩膜无黄染，心肺未闻及异常，腹部平坦，腹肌软，腹部无压痛和反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音5次/min。实验室检查：WBC为16.8×109/L，Hb为111 g/L，PLT为416×109/L， 中性粒细胞百分比为75.5%。AFP、CEA正常范围。CA199为237.96 IU/mL。血生化：ALT为23 U/L，AST为16 U/L，Alb为37 g/L，TBil为13.1 μmol/L，DBil为6.0 μmol/L，IBil为7.1 μmol/L。乙肝表面抗原阴性。腹部CT提示左肝叶占位，胆管细胞癌可能（见图1）。术前诊断为左肝占位：胆管细胞癌?

图1 患者腹部CT图像

入院后予行手术治疗，术中探查：肿瘤位于左半肝，约10 cm×10 cm大，质地硬，边界清，表面不规则，肝门区未及肿大淋巴结（见图2），故予行左半肝切除术。患者术后恢复可，术后病理报告：巨块型肉瘤样癌，脉管未见癌栓，肝切缘阴性（见图3）。免疫组化：CK（+），EMA（-），CD34（血管+），SMA（-），Neurofilament（NF）（+/-），NSE（-），Vimentin（+），CK7（+），CK18（+），Ki-67（70%）。

术后1个月复查腹部增强CT，发现肝内存在复发病灶（见图4），2个月后患者死亡。

2 讨论

肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma，SC）是指组织形态学上类似梭形细胞肉瘤，但实际上为癌的一种少见的恶性肿瘤的总称，可发生在全身多个脏器，以肺部最为常见，其次为子宫、乳腺和消化 道[1-2]。SHC是发生在肝脏的一种罕见的恶性肿瘤。自1994年以来，在国际上报道的SHC病例不足100 例[3-4]。在日本，根据统计手术病理证实率为1.8%～2.0%，尸检发生率为3.9%～9.4%，尤其好发于多次行肝动脉栓塞和化疗的肝癌患者中[5-6]。SHC的恶性程度高，预后极差，1年生存率几乎为0[7]。SHC发病机制尚不明确，有临床研究表明，多次介入疗法，如肝动脉栓塞（TACE）、射频消融（RFA）、注射无水乙醇等，可能是肝癌肉瘤样转化的主要原 因[6，8-9]。另外也有文献报道，此病与肝内结石和长期慢性炎症刺激相关[10]。但本病例既无术前介入治疗，也无慢性肝内胆管炎病史，其发病机制尚不明确。

图2 肿瘤大体观

图3 肿瘤镜下观（HE，×200）

SHC早期临床症状无明显特异性，晚期则表现图4 术后1个月腹部CT图像出腹胀、腹痛等消化道症状及消瘦、低热、黄疸等肿瘤消耗症状。如果合并肝硬化，可伴有脾脏肿大、消化道出血及腹水等门静脉高压症状。有文献报道部分患者存在高热，伴有类白血病样反应[11]。

实验室检查亦无明显特异性，表现为血红蛋白下降，白细胞计数以及C反应蛋白升高。大部分文献报道AFP往往不升高，本例患者CA199升高。术前B超、CT及MRI等检查对SHC诊断有一定的帮助。B超检查可见肿瘤为低回声灶，其内部为不均匀回声改变，伴或不伴有完整的包膜[12]。CT扫描是发现肝脏病灶的主要诊断方法。由于肿瘤同时具有肉瘤及癌的双重特性，故生长迅速，而且体积较大。因肿瘤快速进展往往有特征性表现：肿瘤中心呈囊实性混合密度影，其中低密度影可能是由于肿瘤细胞快速增殖引起的缺血和坏死。在增强CT扫描中，肿瘤多为不规则状，中央区可见无强化或不均匀强化，动脉期及门脉期肿瘤边缘呈环形强化，这与原发性肝癌有明显的区别。文献报道SHC在T1W1 MRI上呈低回声信号，但在T2W1上信号较高。在增强MRI中，动脉期可见肿瘤边缘呈不规则强化，静脉期边缘信号明显降低呈轻度强化，中心为无延迟强化低信 号[13]。PET-CT：18F-FDG摄取特点与肿瘤的恶性程度密切相关，PET-CT在评估肿瘤术后复发或远处转移有较大的意义。

组织病理检查及细胞免疫组化是确诊SHC的主要手段。组织病理学上表现为：①需同时具有癌与肉瘤两种细胞成分；肿瘤中应包含恶性上皮细胞成分，同时可见梭形细胞肉瘤样成分，且两者之间存在一定的移行，其中癌样细胞可以是肝细胞性来源，亦可以是胆管细胞性来源。肉瘤样成分一般起源于普通肝癌的间变去分化，导致癌细胞呈梭行变异，其肉瘤样成分所占比例应＞50%。②免疫组织学，上皮细胞性标志物CK等表达阳性，同时肉瘤样成分标志物Vimentin为阳性。③电镜下癌细胞可见丝蛋白，细胞内间质较少，肉瘤样细胞间有桥粒连接，胞质内有前黑色素颗粒等上皮细胞的超微形态特征，并可见两种成分的移行状态[14-15]。

目前认为唯一有可能根治SHC的手段为手术切除。手术中应完整切除肿瘤，确保有足够的切缘，必要时清扫肝门区淋巴结。但由于肿瘤的恶性程度高，进展迅速，相比原发性肝癌患者更有可能出现术后早期局部复发和远处转移。