心脏机械瓣膜置换术后患者华法林抗凝治疗并发症及其影响因素

石活顺，邵国丰，赵顺英，胡晓燕

宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波 315041，1.心胸外科；2.心脏监护室

心脏瓣膜病是由于炎症、先天畸形等各种原因导致二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣和（或）主动脉瓣病变，致使瓣膜狭窄和（或）关闭不全，其在心脏疾病中占有很大比例。研究表明在美国等发达国家，中度或重度瓣膜疾病的患病率为2.2%～2.7%[1]，瓣膜置换手术对中重度患者来说是唯一有效的治疗方 法[2]，手术率高达80%以上[3]。华法林对于机械瓣膜术后患者的抗凝效果明确，其用于预防多种疾病患者的血栓栓塞，包括人工心脏瓣膜、心房颤动、冠状动脉疾病和静脉血栓栓塞[4]。特别是在人工心脏瓣膜置换的患者，华法林是首选的抗凝药物，尚未发现可完全取代华法林的药物，而抗凝相关并发症仍然是术后主要并发症。本调查研究了宁波市医疗中心李惠利医院（以下简称我院）2012年度瓣膜置换手术患者情况，对术后患者华法林抗凝治疗并发症及其影响因素进行分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2012年度我院行机械瓣膜置换手术患者，病因包括风湿性病变、退行性病变所引起的主动脉瓣狭窄、主动脉关闭不全、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、三尖瓣狭窄或关闭不全。排除患有精神疾病、听力障碍或语言表达交流障碍及其他出凝血疾病史，患有恶性肿瘤，孕产妇，HIV感染者。共入组207例，随访完成155例，随访完成率为74.40%，年龄（50.5±10.0）岁。

1.2 方法 门诊或电话随访并记录患者的基本资料（性别、年龄、性别、民族、职业、家庭状况、文化程度、烟酒史等）、家庭情况（家庭收入、是否独处、家庭距医院路程等）、疾病情况（换瓣原因、换瓣情况、合并疾病情况、合并服用药物）、抗凝情况（抗凝并发症、并发症引起可能原因、并发症治疗情况）等信息。采用汉化版的8项Morisky药物依从量表（MMAS-8）[5-6]进行评分。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS19.0进行统计学分析。分类变量采用χ2检验，多因素分析采用logistic 回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共随访完成155例，一般资料详见表1。155例患者中，行三尖瓣置换的患者4 例，主动脉瓣置换37例，二尖瓣置换60例，双瓣置换（主动脉瓣+二尖瓣）54例，术后发生抗凝并发症59例（占38.06%），主要为小出血（共46例），包括瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血、眼结膜出血，此外有脑出血1例，便血3例，血尿5例，皮下血肿3例，血栓栓塞6例（其中脑栓塞3例，瓣膜血栓3例）。

2.2 抗凝相关并发症影响因素

表1 机械瓣膜置换术后患者一般资料

2.2.1 单因素分析：将抗凝相关并发症与房颤、二尖瓣置换、手术时年龄、文化程度、抗凝药物依从性、脑梗史、烟酒史、其他长期药物史进行了单因素分析，结果显示，抗凝药物依从性和房颤在2组间差异有统计学意义（P＜0.05）。该结果提示房颤患者以及抗凝药物依从性较差的患者更易发生抗凝并发症，而瓣膜置换类型、手术时年龄、文化程度、脑梗史、烟酒史、其他长期药物史在2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。进一步分析了房颤在出血和血栓栓塞事件中的意义，结果显示房颤在栓塞和出血中差异也无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.2.2 多因素分析：采用多因素logistic回归模型进行多因素分析，以有无并发症为因变量，以抗凝药物依从性好坏及有无房颤为自变量，多因素分析结果显示，抗凝药物依从性差[OR（95%CI）= 4.628（1.810～11.836），P=0.001]及有房颤[OR（95%CI）=2.570（1.237～5.341），P=0.011]是抗凝并发症的独立危险因素。

表2 机械瓣膜术后抗凝相关并发症的影响因素分析[例（%）]

表3 房颤与栓塞及出血事件的关系分析[例（%）]

3 讨论

对于心脏瓣膜病，机械瓣膜置换的治疗效果好，抗凝相关并发症仍然是术后主要并发症。虽然华法林受到多种药物的影响，致其药效不稳定，但本研究发现长期用药史与抗凝并发症的发生并未见明显相关性，可能的原因在于共用的其他长期使用的药物与华法林达到了一个平衡状态，但具体原因有待进一步研究。本研究单因素分析结果显示，房颤以及抗凝药物依从性是抗凝并发症的影响因素，排除混杂因素后，表明房颤以及抗凝药物依从性差是抗凝并发症的独立危险因素，OR 值分别为2.570和4.628。目前的研究认为，术前合并房颤患者，心内直视手术同期行射频消融术与单纯行瓣膜置换相比，并不会增加手术并发症及危险性，手术效果明确[7-8]，本研究结果支持同期行射频消融术。

在影响抗凝并发症的因素中，抗凝药物依从性是一种较为常见且容易被纠正但却容易被遗忘的因素[9]。本研究也表明不良的依从性会增加出血及栓塞风险，提高患者的依从性有助于降低并发症的发生。华法林抗凝药物依从性包括服药依从性、复查依从性及饮食依从性。本研究随访调查过程中发现服药依从性及复查依从性较饮食依从性好，这是因为绝大部分患者并不了解食物对华法林的影响。本研究主要调查了服药依从性及复查依从性，发现患者抗凝药物依从性较好，抗凝药物依从性较好的患者占83.77%，但仍有16.23%的患者抗凝药物依从性较差，仍有较大的空间可以改善。本研究还表明，性别是影响依从性的因素之一，女性患者的依从性较男性患者好，但在年龄、家庭至医院路程、文化程度以及收入方面差异无统计学意义，与之前的研究结果[10-11]不一致，可能的原因，一是随着经济的发展，物质水平提高，且华法林药价便宜，服用简单，并不会对患者造成太大的经济负担，二是宁波地区交通发达，周一至周六均有开设门诊，来院复查凝血功能调整华法林剂量较为简便，三是医师对于需要长期服用华法林抗凝的患都会反复强调服用华法林以及定期复查的重要性。

总之，抗凝药物依从性差及房颤是机械瓣膜术后发作抗凝并发症的独立危险因素。加强机械瓣膜术中同期处理房颤和改善药物依从性会减少机械瓣膜术后抗凝并发症。