三种营养筛查工具对食管癌患者营养不良的评价比较*

殷鸿，邓明珍，王益芳，李姗姗，缪艳，韩泳涛

610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 胸外科

食管癌是我国常见的上消化道肿瘤，我国每年新发病例占全球新发病例一半以上[1-2]。在我国,食管癌发病率居第6位，死亡率居第5位[3]。食管癌是营养不良发生风险最高的恶性肿瘤[4]，营养不良会导致患者治疗的不良反应增加，伤口愈合延缓，住院时间延长，影响患者康复及生命质量，有研究表明，约20%的食管癌患者死因系因营养不良和营养不良导致的相关并发症[5]。2017年国务院办公厅发布的《国民营养计划(2017～2030年)》中提出，将“提高住院患者营养筛查率和营养不良住院患者的营养治疗比例”作为主要目标之一[6]。多项指南和专家共识均推荐对所有的肿瘤患者进行营养风险筛查[7-9]。目前，对营养不良的诊断主要依据营养不良评定(诊断)标准共识(Global Leadership Initiative on Malnutrition,GLIM)[10]，但由于该方法比较复杂，临床上也常用营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)、患者提供的主观整体营养状况评估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)及预后营养指数(Prognostic Nutritional Index，PNI)等作为营养评定工具。不同的营养筛查工具其筛查的侧重点不同，其灵敏性、特异性及有效性均不同。本研究拟比较NRS2002、PG-SGA及PNI筛查和评估食管癌患者营养状况的效能，为早期发现和诊断食管癌患者营养不良提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用方便抽样法，纳入2019年2月至2019年8月，就诊于某三甲肿瘤专科医院的食管癌患者为调查对象。纳入标准：1)病理诊断为食管癌；2)未进行任何治疗的首诊患者；3)意识清楚，日常言语交流无障碍；4)同意加入本研究。排除标准：1)不能正常进行语言交流者；2)同时患有其他恶性肿瘤；3)有其他严重慢性消耗性疾病或胃肠道其他疾病；4)安装心脏起搏器或动脉支架术后；5)四肢不健全。

1.2 方法

1.2.1 营养不良诊断方法 本文采用2018年9月出台的GLIM。在此标准共识中营养不良评定(诊断)分为“营养筛查”和“诊断评定”两个步骤。第一步是使用经过临床有效性验证的筛查工具进行营养筛查，明确患者是否有营养风险或营养不良风险；第二步进行营养不良评定以及严重程度分级，该步骤中包含表现型诊断标准和病因型诊断标准，表现型指标包括：非自主性体重丢失、低BMI、肌肉量降低；病因型指标包括：降低的食物摄入或吸收、疾病负担/炎症，在筛查阳性的患者中，如需对营养不良作出评定，至少需要符合上述两项诊断标准中各一项[10]。

1.2.2 NRS2002 入院时由同一名研究人员对所有患者进行评定，NRS2002总分=年龄调整分数+营养分数+疾病严重度分数。总分最高为7分，根据评分结果判断营养风险，<3分为不存在营养风险，≥3分为存在营养风险，分值越高提示存在的营养风险越大。

1.2.3 PG-SGA 入院6 h内完成PG-SGA评估。PG-SGA由患者自评表(A评分)和医务人员评分表(B评分+C评分+D评分)两部分组成，A评分=体质量评分+进食评分+症状评分+活动和功能评分；疾病评分(B评分)是单项或多项选择，累计积分；应急状态评分(C评分)为累计评分；体格检查(D评分)包括脂肪储存、肌肉情况和水肿情况，其中肌肉权重最大，D评分最终以肌肉丢失得分为该项的最终评分。总分0～1分(A级)为营养良好，2～8分(B级)为可疑或中度营养不良，≥9分(C级)为重度营养不良。

1.2.4 PNI PNI计算公式:PNI=血清白蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴细胞总数(×109/L)。患者入院后进行抽血检查,根据其血液学检查结果计算患者PNI值。参照Onodera等[11]制定的标准，PNI≥45为营养良好，PNI<45为营养不良。

1.2.5 人体成分测定 入院48 h内进行人体成分测定,完成测量的营养师均接受过统一正规操作培训。患者空腹或在进食2～3 h后进行测量，测量前排空大小便，穿轻而少的衣服，平躺在检查床上，测量过程中保持安静，保持室温20℃～25℃。测量指标包括：节段肌肉(右上肢、左上肢、右下肢、左下肢)、骨骼肌(skeletal muscle，SM)、体脂肪(fat mass,FM)、体脂百分比(percentage body fat,PBF)、身体细胞含量(body cell mass,BCM)、上臂围(arm circumference,AC)、上臂肌肉围度(arm muscle circumference,AMC)、相位角(phase angle,PA;生物电阻抗50 kHz)、细胞外水分(extracellular water,ECW)、身体总水分(total body water,TBW),浮肿指数(ECW/TBW)。根据测量结果计算四肢骨骼肌指数(appendicular skeletal muscle mass inder,ASMI)，ASMI=四肢骨骼肌质量(Kg)/[身高(m)]2。依据亚洲肌肉减少症工作组专家共识中多组生物电阻抗法评测结果：男性<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2为异常[12]。

1.2.6 生化检测 用全自动生化分析仪测定血红蛋白(hemoglobin，HGB)、血清白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PALB)、外周血淋巴细胞计数(peripheral blood lymphocyte，PBL)。

1.3 统计学方法

将所有资料导入SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料采用频率和百分比，计量资料采用均数±标准差；相关性采用Pearson或Spearman相关性分析，复合相关系数用多重线性回归分析。 以NRS 2002≥3分、PG-SGA≥4分和PNI≤45作为营养评估标准，分别对287例食管癌患者进行营养评估，并以GLIM为金标准，采用ROC曲线评估三种工具的实际临床应用价值。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 一般资料

2019年2月至2019年8月纳入初诊食管癌患者287例，年龄47～85岁，平均年龄(63.91±7.95)岁，其中男性234例(81.53%)，女性53例(18.47%)。食管胸上段癌34例(11.85%)，食管胸中段癌164例(57.14%)，食管胸下段癌89例(30.01%)(表1)。

表1 患者一般资料(n=287)

2.2 各指标的相关性分析

NRS2002与PA、ALB、PALB、ASMI、SM、FM、PBF、BCM、AC、AMC、ECW/TBW呈明显的相关关系，差异具有统计学意义(P<0.05)；PG-SGA与PA、ALB、PALB、PBL、ASMI、SM、FM、PBF、BCM、AC、AMC、ECW/TBW呈明显的相关关系，差异具有统计学意义(P<0.05)；PNI与PA、ALB、PALB、PBL、HGB、FM、PBF、AC、ECW/TBW呈明显的相关关系，差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.3 多元线性回归分析

多元线性回归分析结果显示PNI复合相关系数最大(表3)。

2.4 三种营养评估工具的诊断效能评价

结果显示，PG-SGA的灵敏度最高，其次为NRS 2002和PNI；NRS2002特异性最高，其次为PG-SGA和PNI，PG-SGA正确指数最高(表4)。

表3三种营养筛查工具与各种指标的复合相关性分析

表4 三种营养筛查工具的诊断效能评价

3 讨 论

超过一半的食管癌患者在就诊时合并有营养不良,其原因可能与疾病导致的吞咽困难、药物相关的厌食症、辐射引起的粘膜炎和呕吐有关。营养不良会影响患者的免疫力和多个器官功能，也是影响食管癌患者预后的重要因素[13]。科学合理的营养治疗可改善患者营养状况，提高患者对治疗的耐受性，而准确的营养评估是营养治疗的第一步。临床上用于营养评估的工具繁多，不同的评估工具针对的人群有差异，评估的侧重点及特异性不同。NRS2002、PG-SGA、 PNI是临床上食管癌患者营养评估的常用工具，NRS2002 是建立在循证医学基础上的筛查工具，证据充分且操作简单，多项指南推荐其为患者营养风险的评定标准[14]。PG-SGA为主观评估量表，专为肿瘤患者设计，具有特异性[15]，也是现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养状况评估工具之一[9]。PNI是由日本学者Onodera提出的，通过血液学指标检测结果由公式计算得出，是患者营养及免疫状况的客观反映[11]，已被用来预测多种恶性肿瘤患者的术后康复和长期预后。本文将三种营养评估工具进行评价比较，为临床工作中食管癌患者的营养评估提供参考。

营养评估工具的效能与该工具和营养指标的相关性成正比，即其相关性越强，其评估能力越强。本文相关分析结果显示，三种营养评估工具分别与多项营养指标呈相关关系，且相关性差异有统计学意义(P<0.05)，表明NRS2002、PG-SGA和PNI均为有效的营养评估工具。将三种营养不良评估工具与相关性分析中有统计学意义的指标进行复合相关性分析，结果显示PNI复合相关系数最大，其次是NRS 2002和PG-SGA。表明PNI用于评估食管癌患者营养不良准确性较高。PNI评分中使用的血清白蛋白及外周血淋巴细胞总数为客观指标，能敏感、准确地反映患者体内营养状况的改变。且在临床工作中，计算PNI所需的血液学指标容易获取。有多项研究表明，PNI对食管癌[16]、胃癌[17]、肝癌[18]、结直肠癌[19]、胃肠道择期手术患者[20]营养风险具有较好的诊断和预测价值。

本文分别比较了三种评估工具的灵敏性、特异性、准确性等。结果显示，PG-SGA的灵敏度、正确指数和营养不良检出率最高，提示PG-SGA是一个能早期筛查出食管癌患者营养不良的工具，可能是因为PG-SGA是肿瘤患者特异性的营养评估方法，且评估条目比较全面。且在肺癌非手术患者应用中，PG-SGA灵敏度、阴性预测值、阳性预测值及约登指数均高于NRS2002[21],有研究表明，PG-SGA可准确地判断膀胱癌、胃癌术后患者的营养状况，基于PG-SGA评分制定的营养支持方案能较好地改善患者的营养指标[22-23]。在临床应用方面，PG-SGA评估方法全面、细致，但也存在评估过程耗时较多、患者自评部分回顾性数据容易出现偏倚等问题。

综上所述，单一营养评估工具无法适用于所有患者[24]。迄今为止国内外并无营养评定统一标准，任何单一方法都不能反映食管癌患者整体营养状况，需要进行综合评估。本文结果显示，NRS 2002、PG-SGA及PNI均能为分析食管癌患者的营养风险及术前营养状况提供依据，但相比之下PNI与PG-SGA更具有优势，临床中建议将PNI这一客观指标与主观评估指标PG-SGA联合应用，有利于全面准确地评估食管癌患者营养状况，为患者营养干预提供依据，并为患者全程营养治疗效果提供准确的判断。

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