原发性肝细胞癌患者术前NLR、PLR与术后微血管浸润的关系*

廖芮，陈凯，李有赞，唐几超，张娜，杨洪吉

646000 四川 泸州，西南医科大学 临床医学院(廖芮、李有赞、唐几超、杨洪吉)；610072 成都，四川省医学科学院/四川省人民医院 器官移植中心(陈凯、杨洪吉)；610083 成都，中国人民解放军西部战区总医院 肝胆外科(张娜)

原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是我国最为常见的消化道恶性肿瘤之一[1-2]，同时，我国也是全球HCC疾病负担最重的国家，约有超过一半的HCC患者发生在中国[3-4]。据2015年中国肿瘤登记数据显示，我国HCC的发病率和死亡率分别为26.92/10万和23.72/10万，分别位居我国全部恶性肿瘤发病和死亡的第4位和第2位[5]。HCC的检测与诊断有助于识别高危人群，并对疾病严重程度的判断及临床预后的预测有重要意义[6]。近年来，关于外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板与淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)作为HCC等多种实体肿瘤病情及预后评价的预测指标的相关研究受到了广泛关注[7-8]。已有研究证实，微血管浸润(microvascular infiltration,MVI)是HCC患者术后复发及预后生存的独立危险因素，其主要机制与癌细胞早期通过血管传播有关[9-10]。然而关于NLR、PLR与患者术后MVI的相关性研究却鲜有报道。因此，本研究拟探讨NLR、PLR与HCC患者术后MVI情况并进行对比分析，旨在阐明NLR、PLR指标预测MVI风险的潜在价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集四川省人民医院2016年1月至2019年12月期间行根治性手术切除且经术后病理确诊的224例HCC患者作为研究对象。纳入标准：1)年龄18～80岁，性别不限；2)行根治性切除手术，手术符合R0标准[11]；3)术前肝功能Child Pugh评级为A-B级，术后经病理确诊为HCC，且符合原发性肝癌规范化病理诊断指南的标准[12]。排除标准：1)合并有血液系统疾病、感染性疾病、肾脏疾病等影响血液指标的疾病；2)合并其他部位实体恶性肿瘤；3)术前行抗凝治疗、输血治疗等影响血液指标者；4)术前行肝动脉化疗栓塞术治疗或肿瘤放化疗；5)临床病理资料不完善无法评价者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 通过医院电子病案系统收集患者相关电子病历、复核存档的纸质病历及病理结果报告，由研究者本人负责收集、汇总。主要包括：1)一般资料包括性别、年龄、身高、体质量、BMI、肝功能Child Pugh分级、巴塞罗那(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)临床分期、基础疾病(糖尿病、高血压等)、基础肝病(乙肝、丙肝、肝硬化、肝腹水等) 、吸烟、饮酒等；2)临床病理资料包括肿瘤大小、肿瘤部位、术后病理类型、术前甲胎蛋白水平(alpha-fetoprotein,AFP)、谷丙转氨酶(alaninea minotransferase,ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、CA19-9、MVI 、TNM分期(参照AJCC 2010年第7版)、肿瘤分化程度等；3)术前最近一次血常规资料主要包括中性粒细胞计数(NEU)、淋巴细胞计数(LYM)、血小板计数(PLT)等，并计算NLR(NEU/LYM)、PLR(PLT/LYM)。

1.2.2 术后随访 所有患者手术出院后均采用门诊随访方式进行随访，随访截止日期为2020年6月30日。术后6个月内，所有患者每月复查血清AFP，肝功能，肿瘤标志物CEA、CA19-9，肝脏超声和(或)腹部CT或MRI、胸部X线等；术后6～24个月，每3个月复查一次，术后2年以后，每半年复查一次，复查内容同上。术后复发以临床及影像学检查确定，参照《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[13]进行诊断。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计学分析，对服从正态分布或近似服从正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本的t检验；非正态分布的计量资料采用中位数四分位间距表示，组间比较采用Wilcoxon非参数秩和检验；计数资料采用率/百分比/构成比(%)表示，组间比较采用卡方检验；利用多因素Logistic回归模型分析NLR、PLR值与MVI之间的关系。以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般及临床资料

本研究共纳入符合条件的HCC患者224例，其中男性175例(78.13%)，女性49例(21.87%)，男女性别比为3.58∶1；患者年龄32～78岁，平均年龄(52.41±8.73)岁；平均BMI(21.90±2.12)kg/m2；合并乙型肝炎患者120例(53.57%)、丙型肝炎23例(10.27%)、肝硬化51例(22.77%)、其他肝脏疾病30例(13.39%)；肝功能Child Pugh分级为A级205例(91.52%)、B级19例(8.48%)；巴塞罗那(BCLC)临床分期为0期14例(6.25%)、A期149例(66.52%)、B期61例(27.23%)；肿瘤最大直径(5.80±2.37) cm，其中<5 cm有90例(40.18%)、≥5 cm有134例(59.82%)；术前AFP 169(4～106 689)μg/L；术前AST 37(14～254)U/L；术前ALT 31(7～206)U/L；肿瘤分化程度：高分化53例(23.66%)、中分化136例(60.71%)、低分化35例(15.63%)；TNM分期：Ⅰ期78例(34.82%)、Ⅱ期68例(30.36%)、Ⅲ期78例(34.82%)；术前NLR 1.95(1.35～3.71)；术前PLR(130.00±68.71)；术后病理诊断发现存在MVI 59例(26.34%)、无MVI 165例(73.66%)。

2.2 两组HCC患者术前NLR、PLR及主要临床病理参数的单因素分析

单因素分析显示，MVI阳性与MVI阴性两组HCC患者在NLR、PLR、术前AFP、术前ALT、肿瘤大小、肿瘤分化程度之间存在统计学差异(均P<0.05)；而AST、TNM临床分期在两组HCC患者间差异无统计意义(均P>0.05)(表1)。

表1 HCC患者术前NLR、PLR及主要临床病理参数与术后MVI关系的单因素分析

2.3 HCC患者术前NLR、PLR及临床病理参数与术后MVI的Logistic回归分析

以术后病理诊断MVI作为因变量(MVI+：Y=1，MVI-：Y=0)，将单因素分析有统计学意义的NLR、PLR变量引入模型作为自变量，同时纳入单因素分析有统计学意义的临床病理参数(术前AFP、术前ALT、肿瘤大小、肿瘤分化程度)作为协变量，进行多因素Logistic回归分析(变量筛选方法：Forward：LR，变量入选标准α=0.05，排除标准为0.1)。结果显示： NLR(≥1.95/<1.95)、术前AFP(>400 μg/L/≤400 μg/L)和肿瘤分化程度(低分化)是HCC患者MVI的独立危险因素，OR值分别为2.289、3.111和1.363(表2)。

表2 HCC患者术前NLR、PLR及临床病理参数与术后关系MVI的Logistic回归分析

3 讨 论

肝癌根治性切除手术目前仍是治疗HCC的首选方式[14]。随着外科技术的不断进步以及对HCC研究的不断深入，HCC的诊治水平也在不断提高，但是仍然有超过80%的HCC患者在确诊时已进展为中晚期，因此HCC诊治的关键在于早期诊断[15]。已有研究证实[16]，HCC的发生、发展及侵袭、转移过程与机体的炎症反应有着密切关系。中性粒细胞的增多、淋巴细胞的减少是肿瘤患者炎症反应的非特异性表现之一，并且与包括HCC在内的多种恶性肿瘤的不良预后有关[17]。而外周血NLR、PLR是机体炎症反应与免疫状态的组合指标，NLR、PLR水平的升高提示机体炎症状态的持续和免疫水平的下降[18]。

MVI是指肝血管内存在微转移性肝癌栓子，越来越多的研究显示[19-20]，MVI是HCC患者术后早期复发及预后死亡的独立危险因素，同时还发现行根治性切实术后MVI 阳性的HCC患者的无进展生存期明显低于MVI阴性患者。本研究中有26.3%(59/224)的HCC患者术后病理证实存在MVI。 这与文献报道的比例较为接近[21-22]。目前MVI只能通过手术标本的组织病理学诊断来确定，因此，通过术前评估检查来预测HCC患者是否存在MVI对于HCC的早期准确诊断显得尤为重要，如可以根据MVI的预测结果可以选择性行解剖性、非解剖性肝切除术，或肝切除术中联合其他治疗，以及术中是否采用肿瘤扩大切缘等。

机体的炎症反应与HCC的发生、发展有着密切联系。本研究结果显示，术后病理MVI阳性HCC患者的NLR、PLR水平高于MVI阴性组。进一步将NLR、PLR按照中位水平分组分析发现，术前NLR、PLR高水平与患者MVI阳性存在相关性。研究结果表明[23]，在非可控性的细胞恶性转化过程，炎性细胞扮演了重要的角色，即HCC患者体内出现了高中性粒细胞、低淋巴细胞免疫应答为主的免疫效应，以及以血小板为介导的促肿瘤生长、低淋巴细胞表达的炎症反应现象。还有研究认为[24]，中性粒细胞参与激发了可以启动及促进恶性肿瘤细胞发展的突变环境，并进一步认为中性粒细胞可能是HCC患者发生微血管侵犯的媒介。本组资料进一步的多因素Logistic回归分析发现，术前NLR(≥1.95/<1.95)、术前AFP(>400 μg/L/≤400 μg/L)和肿瘤分化程度(低分化)是HCC患者MVI的独立危险因素，OR值分别为2.289、3.111和1.363。因此，NLR和AFP有望成为一种简单、经济、便捷的预测指标，用于HCC患者术前为血管侵犯的预测，并辅助指导临床循证的选择最佳的治疗方式。

综上所述，术前NLR和AFP水平可以用于预测HCC患者MVI，可以为HCC的临床诊疗工作中治疗方案的选择提供参考。但由于本研究为较小样本量的回顾性、单中心研究，故研究结论还需进一步证实。

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