胸部CT血管造影在活动性肺结核合并肺栓塞中的应用价值

唐亮 侯志丽 仲玲珊 李志玲 邢志珩 徐静

1天津市海河医院放射科 300350；2天津市海河医院结核科 300350；3天津市海河医院超声科 300350；4天津市呼吸疾病研究所，国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室 300350

0 引 言

肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起的肺血液循环障碍性疾病，其临床表现多样，致死率高，因此早期发现肺栓塞对于患者预后尤为重要。肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性感染性疾病，慢性感染可能使患者血液处于高凝状态，从而增加肺结核患者发生肺栓塞的危险[1]。目前有关结核合并肺栓塞的文献相对较少，但在临床实际工作中确实存在不少相关病例，结核合并肺栓塞加速了患者的死亡。本研究旨在通过对活动性肺结核合并肺栓塞患者与活动性肺结核无肺栓塞患者的临床、影像学资料进行对比分析，总结两者之间的差异，以提高临床医师对活动性肺结核合并肺栓塞的认识，做到及早发现、及时处理。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013 年1 月至2020 年1 月天津市海河医院收治的活动性肺结核合并肺栓塞患者43 例为研究组，同时随机抽取同期确诊为活动性肺结核无肺栓塞患者60 例为对照组。收集患者的临床资料，包括一般情况（年龄、性别、身体质量指数、吸烟、饮酒）、症状（发热、咳嗽、咳痰、咯血、晕厥、胸痛、胸闷、呼吸困难）及合并症（高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肿瘤），并统计研究组肺栓塞发生时间距离活动性肺结核发病的时间。

活动性肺结核患者入组标准[2]为初诊患者均有活动性肺结核的临床症状及影像学表现，且符合以下任意一条：①病原学阳性，即痰或支气管灌洗液、尿液抗酸染色、分枝杆菌培养、分子生物学阳性。②病理学阳性，通过气管镜或肺组织活检支持肺结核诊断。

肺栓塞患者入组标准[3]：均符合急性肺动脉栓塞的临床诊断标准，并经胸部CT 血管造影确诊。

1.2 方法

1.2.1 胸部CT 血管造影检查及图像后处理

所有患者均行胸部CT 血管造影检查，检查前患者及家属均签署知情同意书。采用Aquilion Prime 64 层螺旋CT（日本佳能医疗系统株式会社）、Definition AS 64 排128 层螺旋CT（德国西门子公司）扫描，扫描前对受检者进行深吸气末屏气训练，无法屏气者嘱其浅慢呼吸。扫描范围为自胸廓入口直至双侧肋膈角平面。扫描参数为管电压120 kV，自动管电流，标准重建，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1.375∶1，扫描准直0.625 mm×64。增强扫描采用双筒高压注射器，经肘静脉注入非离子型碘对比剂碘普罗胺注射液（370 mg I/ml，拜耳医药保健有限公司），剂量为1.5 ml/kg 体质量，注射流率为4.0 ml/s。选取主肺动脉干为监测血管，动态CT 值监测触发扫描，阈值为100 HU，对比剂注射后再以同样流速注射氯化钠注射液30 ml。

所有原始数据均按层厚1 mm、层间距1 mm 进行薄层重建，然后传至GE AW 4.4 工作站（美国GE公司），利用容积再现、多平面重组及最大密度投影等图像后处理技术对图像进行重组，并采用不同窗宽、窗位来分析肺血管受累情况。

1.2.2 影像学分析

所有图像均由2 名经验丰富的放射副主任医师通过双盲法进行分析评估，当诊断不一致时共同协商得出统一结论。主要评估内容包括：①两组患者的肺结核活动征象[4]，包括小叶中心结节、树芽征、边缘模糊的结节、斑片及肿块影，不同范围的肺实变影、磨玻璃密度影、小叶间隔增厚、空洞伴或不伴引流支气管、支气管壁增厚钙化、纵隔及肺门淋巴结肿大、胸腔积液等。②两组患者结核病灶分布范围，包括双肺6 个叶（右肺3 个叶、左肺3 个叶），其中左肺上叶舌段单独算1 个叶，即为左肺舌叶，并记录结核病灶累及肺叶数。③观察研究组肺栓塞分布情况，按照肺栓塞位置将肺栓塞分为周围型和中央型。周围型指栓塞位置主要累及肺段与亚段肺动脉，中央型指栓塞位置主要累及肺动脉主干与肺叶动脉。对于同时累及肺动脉主干与肺叶动脉、肺段与亚段肺动脉者，分别计入中央型肺栓塞组及周围型肺栓塞组。④观察研究组患者发生肺栓塞后肺部继发改变[5]，包括肺纹理稀疏、马赛克灌注、肺梗死、肺不张、肺动脉增宽、右心脏增大、心包积液等，同时对周围型肺栓塞和中央型肺栓塞的继发性征象进行对比分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料分析

两组患者临床资料分析结果见表1，两组患者在年龄、性别、身体质量指数、吸烟及饮酒等一般情况方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）；研究组患者胸闷、呼吸困难的发生率均高于对照组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者发热、咳嗽、咯痰、咯血、晕厥、胸痛的发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肿瘤等合并症的发生率差异亦均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者活动性肺结核影像学征象分析

两组患者的活动性肺结核影像学征象分析结果见表2，两组间仅小叶中心结节这一征象的发生率差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组间其他肺结核活动性征象发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组患者活动性肺结核影像征象比较[例（%）]

2.3 两组患者肺结核病变分布范围分析

两组患者肺结核病变的分布范围见表3，研究组患者肺内病变累及肺叶数目高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者右肺中叶、左肺舌叶、双肺下叶的病变发生率均高于对照组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 两组患者肺结核病变分布范围比较

2.4 研究组患者肺栓塞的分布情况

研究组患者中肺动脉栓塞仅累及肺动脉主干与肺叶动脉者4 例（占9.3%），仅累及肺段与亚段肺动脉者23 例（53.5%），同时累及上述动脉者16 例（37.2%），由此可见研究组周围型肺栓塞的发生率高于中央型肺栓塞，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 研究组患者肺栓塞继发性影像学改变分析

肺动脉栓塞直接征象为管腔内不同程度的充盈缺损（图1），其继发改变多表现为肺纹理稀疏、马赛克灌注、肺梗死等。研究组患者肺栓塞继发性影像学改变如表4 所示，中央型肺栓塞患者肺不张、肺动脉增宽、右心脏增大的发生率均高于周围型肺栓塞患者，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）；中央型与周围型肺栓塞患者相比，肺纹理稀疏、马赛克灌注、肺梗死、心包积液等发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表4 研究组患者肺部继发改变对照分析表[例（%）]

图1 活动性肺结核合并肺动脉栓塞患者的胸部CT 血管造影

3 讨论与结论

肺栓塞在我国的发病率并不低，随着国内临床医学界的重视及各种检查技术的逐步完善，越来越多的肺栓塞病例被报道，已成为心血管疾病中最常见的死亡原因[6]。根据欧盟6 个主要国家的统计，每年发生症状性深静脉血栓例数＞100 万，其中34%的患者表现为突发致死性肺栓塞，59%的患者直到死亡仍未确诊，仅有7%的患者在死亡之前明确诊断肺栓塞[7]。肺结核是由结核分枝杆菌引起的传染性疾病，严重危害着人类的健康，尽管能得到有效治疗，但死亡率仍很高[8]。当肺结核合并肺栓塞时，肺结核的症状可能掩盖肺栓塞的症状，且肺栓塞常缺乏典型的症状及体征，极易导致误诊、漏诊。胸部CT血管造影具有安全无创、敏感性高、特异性强等优点，已广泛应用于肺栓塞的诊断中。

本研究中研究组患者的年龄中位数为64 岁，而年龄恰恰是肺栓塞的高危因素，急性肺栓塞的发生风险与年龄相关，对于40 岁以上人群，每增龄10 岁急性肺栓塞发生风险增加约1 倍[7]。研究组中男女性比例为27∶16（约等于1.69），而世界卫生组织2019 流行病学调查结果显示结核病患者中成年男性占57%，成年女性占32%，男女性比例约为1.78[9]，活动性结核病合并肺栓塞的男女性比例与结核病发病的男女性比例相符。Roach 等[10]发现肺栓塞发生率的男女性差异为20%，这可能是由于身高差异所致，身高的增加对于男性肺栓塞的影响高于女性，此外还可能与X 或Y 基因突变有关。

在临床症状中，研究组患者胸闷、呼吸困难的发生率均明显高于对照组（均P＜0.05），而其他临床症状如发热、咳嗽、咯痰、咯血、晕厥、胸痛的发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05），故呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状，呼吸困难在中央型急性肺栓塞患者中急剧且严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且较轻。因此当结核患者出现明显的呼吸困难时，应警惕肺栓塞的可能。

活动性肺结核患者的肺部影像学表现有多种形态，往往以“征象群”的形式存在[11]，尤以小叶中心结节、树芽征、边缘模糊的结节及不同范围的肺实变影较为常见，这些征象在结核活动性的判断上具有较高的价值。本研究中两组患者出现小叶中心结节的比率差异具有统计学意义（P＜0.05）；对病变分布范围的分析结果显示，研究组患者肺内病变累及的肺叶数目高于对照组（P＜0.05），且右肺中叶、左肺舌叶、双肺下叶的病变发生率均高于对照组（均P＜0.05），提示肺结核病变比较广泛，这与Goncalves等[12]的研究中提及的危重型肺结核是引起血栓栓塞性疾病的危险因素相符。

肺动脉栓塞直接征象表现为：①管腔部分性充盈缺损，可见“环征”、“轨道征”或“马鞍征”，栓子与动脉壁呈锐角，栓塞动脉管径正常或增粗。②管腔闭塞，表现为双侧或一侧肺叶、肺段动脉完全性闭塞。其继发改变多表现为肺纹理稀疏、马赛克灌注、肺梗死、肺不张、肺动脉增宽、右心脏增大、心包积液等。本研究中研究组患者栓塞的部位以周围型为著，中央型明显少于周围型（P＜0.05），这与Park 等[13]的研究结果相符。此外，本研究中研究组中央型肺栓塞患者肺不张、肺动脉增宽、右心脏增大的发生率均明显高于周围型肺栓塞患者（均P＜0.05），这与文献[14]报道的基本相符。

综上所述，当活动性肺结核出现多叶、广泛病灶，合并肺不张、肺动脉增宽及右心脏增大等征象时，应警惕肺动脉栓塞的发生，及时行胸部CT 血管造影，不仅可观察活动性肺结核的肺部影像学特点，评估是否发生肺动脉栓塞、栓塞的具体位置及栓塞程度，还可发现栓塞后肺部的继发改变，为患者后期治疗及预后评估提供更有力的依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突