外伤性视神经病变视盘视神经纤维层厚度及黄斑区节细胞复合体厚度分析

孙 飒，柳 慧，吴鹏伟，杨璐琰，李舒茵

外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy，TON）是头面部钝伤、眼眶外伤或穿通伤导致视神经损伤的疾病［1］。 其发病率在头部闭合性损伤患者中约0.5%～5%［2］， 在中面部骨折患者中约2.5%［3］，在颅面部骨折患者中高达10%［4］。 外伤性视神经病变因直接或间接性损伤会造成视神经撕断［5］、视神经轴浆流阻断［6］以及视神经缺血性梗死［7］，最终会引起神经节细胞的凋亡。神经节细胞复合体（ganglion cell complex，GCC）是分布于神经纤维层、节细胞层和内丛状层三层结构中神经节细胞及其纤维的总称，主要分布于黄斑区。该研究拟通过光学相干断层扫描（OCT）对外伤性视神经病变患者的黄斑区GCC及视盘（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度进行定量评估， 探讨TON 患者视网膜神经节细胞和视神经纤维厚度的变化规律。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年5 月—2020 年5 月于笔者医院进行治疗的外伤性视神经病变患者34 例40 只眼，其中男20 例，女14 例；年龄18~40 岁，平均（30.88±7.14）岁；病程2 周至12 个月，平均（3.45±2.1）月；视力光感（-）至0.15。选取同期来自笔者医院体检及门诊无眼部疾病的就诊患者15 例30 眼作为对照，其中男10 例，女5 例；年龄20~39 岁，平均（29.80±5.92）岁。 观察组和对照组受试者的年龄和性别比较，差异均无统计学意义（P=0.54，P=0.61）。

1.2 TON 病变患者纳入标准（1）有明确的头面部或眼眶或穿通伤外伤史；（2）伤后视力丧失或严重减退；（3） 患眼表现出相对性传入性瞳孔阻滞；（4）眼底检查基本正常，部分患者可见视盘颜色苍白；（5）视野检查：广泛的视野缺损或中央、旁中心暗点；（6）视觉诱发电位（VEP）检查：潜伏期延迟或振幅下降。对照组纳入标准：（1）无外伤史；（2）最佳矫正视力≥1.0，眼压10~21 mmHg；（3）眼底检查正常；（4）视野正常。

1.3 方法观察组和对照组均由同一检查者使用RTVUE XR AVANTI OCT （ 美国科林公司，OPTOVUE）进行检查，嘱患者取坐位，下颌置于颌架，内固视法。 选择视神经纤维厚度分析模式，即以视盘中心为原点，环形扫描直径3.45 mm 的视盘周围，测量各象限RNFL 厚度和平均RNFL 厚度；选择黄斑区节细胞复合体厚度分析模式，即测量视网膜RNFL、节细胞层（GCL）和内丛状层（IPL）三层厚度之和。 以黄斑中心凹为中心， 采集黄斑区周围6 mm×6 mm 的上方GCC、下方GCC 厚度和平均GCC厚度， 计算局部丢失体积（FLV） 和整体丢失体积（GLV）。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 软件处理数据。该研究中各检查指标的数据资料经W 检验证实呈正态分布，以（）表示，2 组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。 绘制受试者工作特征 （receiver operator characteristic，ROC）曲线，计算ROC 曲线下面积（area under the curve，AUC），AUC≥0.9 为诊断效能高，0.7≤AUC＜0.9 为诊断效能中等，0.5≤AUC＜0.7 为诊断效能低。

2 结 果

2.1 2 组视盘各象限RNFL 厚度比较与对照组相比，TON 患者视盘上方偏鼻、 鼻侧上方、 鼻侧下方、下方偏鼻、下方偏颞、颞侧下方、颞侧上方、上方偏颞及全周平均视神经纤维层厚度均明显薄于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。 见表1。

2.2 观察组和对照组黄斑区不同区域GCC 厚度比较与对照组相比，TON 患者黄斑区上方、下方及平均GCC 厚度均明显变薄， 差异均有统计学意义（P＜0.01）。 与对照组相比，TON 患者受检眼FLV及GLV 均明显增大，差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 黄斑GCC 厚度和RNFL 厚度对诊断外伤性视神经病变的准确性视盘RNFL 平均厚度和黄斑GCC 平均厚度的AUC 值分别为0.978 和0.939，与0.5 相比差异有统计学意义 （P＜0.01），FLV 和GLV 的AUC 值分别为0.923 和0.943， 与0.5 相比差异有统计学意义（P＜0.01）。 见图1。

图1 观察组和对照组视盘RNFL 厚度和黄斑区GCC 厚度诊断的ROC 曲线

表1 2 组视盘各象限RNFL 厚度比较，μm）

表1 2 组视盘各象限RNFL 厚度比较，μm）

组别 上方偏鼻 鼻侧上方 鼻侧下方 下方偏鼻 下方偏颞 颞侧下方 颞侧上方 上方偏颞 全周平均厚度观察组 82.75±21.28 54.92±10.39 55.87±9.95 80.30±20.03 109.05±22.08 54.00±18.65 62.31±24.40 106.13±30.37 75.36±17.82对照组 123.20±15.74 85.46±7.43 75.77±7.99 120.23±13.42 150.40±13.59 76.36±7.98 91.83±10.53 145.07±10.03 108.47±4.55 t 值 －8.76 －13.34 －8.98 －9.44 －9.65 －5.28 －5.32 －5.78 －8.51

表2 2 组黄斑区不同区域GCC 厚度比较

表2 2 组黄斑区不同区域GCC 厚度比较

组别 GCC 上方厚度（μm） GCC 下方厚度（μm） GCC 平均厚度（μm） FLV GLV观察组 76.27±15.81 76.41±15.71 76.32±15.69 7.78±5.11 18.77±13.28对照组 102.60±4.62 102.37±4.79 102.37±4.41 0.40±0.36 0.66±0.61 t 值 －7.57 －7.50 －7.57 6.76 6.39

3 讨 论

TON 经常导致严重的视力损害，及时的诊断和治疗对挽救视力至关重要。TON 分为直接外伤性视神经病变和间接外伤性视神经病变。 直接外伤性视神经损伤比较少见，主要因尖锐的异物或骨碎片直接引起视神经的撕断［5］；间接外伤性视神经病变比较多见，当冲击力传导至视神经，滋养视神经的血管受到损害，造成视神经轴浆流阻断［6］、视神经缺血性梗死［7］，视神经水肿会进一步加重缺血导致神经元的丧失。 监测视网膜神经节细胞和视神经纤维层厚度，可以帮助临床早期诊断和治疗，延缓视力减退时间。

光学相干断层扫描（OCT）是一种分辨率高、重复性好的检查方法，频域OCT（FD－OCT）实现对黄斑区神经节细胞复合体厚度和视盘视神经纤维层厚度客观、定量检测。 在该研究结果中，与对照组相比，外伤性视神经病变患者视盘上方偏鼻、鼻侧上方、鼻侧下方、下方偏鼻、下方偏颞、颞侧下方、颞侧上方、 上方偏颞及全周平均RNFL 厚度明显变薄。提示外伤导致的视神经损伤使得视盘全周任何象限RNFL 都有变薄的可能， 最终导致视盘全周RNFL 均变薄。TON 患者受检眼黄斑区上方、下方及平均GCC 厚度也明显较对照组变薄， 黄斑区GCC局部丢失体积（FLV）及整体丢失体积（GLV）均明显增大。 视盘RNFL 平均厚度、黄斑GCC 平均厚度的AUC 值分别为0.978 和0.939， 黄斑区GCC 局部丢失体积（FLV）和总体丢失体积（GLV）的AUC 值分别为0.923 和0.943，诊断效能均＞0.9。 提示黄斑区不同区域GCC 厚度和视盘各象限RNFL 厚度对外伤性视神经病变的诊断具有重要意义，二者之间可以相互补充诊断，从而提高TON 的诊断率。Lee 等［8］报道使用广域扫描源光学相干断层成像（SS-OCT）监测2 例TON 患者视盘RNFL 和黄斑区GCC 的发展规律，在视盘和黄斑偏差图中可以识别二者进展的顺序模式，为TON 的诊断打开了新的思路。

综上所述，TON 黄斑区GCC 厚度及视盘RNFL变薄， 对黄斑区不同区域GCC 厚度和视盘各象限RNFL 厚度的监测对外伤性视神经病变的诊断和早期治疗具有重要意义。