润肺益肾饮联用左卡尼汀对尿毒症维持性血液透析患者营养不良、微炎症状态和生活质量的影响

刘 涛,王 刚,吕 奇,陈小娟,张文菲,熊 玮

(湖北省武汉市中医医院，湖北 武汉 430000)

血液透析是终末期肾病患者的常用肾脏替代治疗方式。随着透析时间的延长，维持性血液透析(MHD)患者常伴有不同程度的营养不良[1]。营养不良可导致免疫功能低下，易合并感染、心脑血管疾病和营养不良、炎症、动脉粥样硬化等并发症，对患者的长期生存和生活质量造成威胁[2]。临床常通过补充左卡尼汀改善慢性肾衰竭终末期肾病MHD患者的营养状态[3]。但左卡尼汀仅是MHD患者体内缺乏的其中一种氨基酸，单独应用仍存在局限性，部分患者未能奏效或疗效仍欠佳。近年来许多研究将中医药用于MHD，认为中医药治疗在改善MHD患者营养状况、提高患者生活质量方面有一定作用[4]。本研究观察了我院制剂润肺益肾饮与左卡尼汀联用对MHD合并营养不良患者相关营养指标及微炎症指标、生活质量的影响，现将研究结果整理报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合美国2002年发布K/DOQI(Kidney Diesase Outcome Initiative)慢性肾脏病临床实践指南之“慢性肾脏病的定义与分期”中慢性肾脏病5期诊断标准，肾小球滤过率(GFR)<15 mL/(min·1.73 m2)，MHD 3个月以上；②无急性感染及严重慢性炎症表现；③无活动性风湿性疾病；④无肿瘤证据或肿瘤术后无复发证据；⑤无严重的肝脏疾病；⑥未使用其他中成药者；⑦营养不良评分10分以上。

1.2排除标准 不符合纳入标准者；不能耐受口服中成药；因任何原因不能配合调查者；正在接受其他临床实验研究者。

1.3退出研究标准 发生变态反应或严重不良事件者；治疗期间病情恶化者；拒绝继续治疗者。

1.4一般资料 选择2018年9月—2019年3月在本院行MHD且符合纳入标准的患者60例，随机分为治疗组和对照组。其中治疗组30例，男17例，女13例；年龄(50.1±17.2)岁；病程5～15年；原发病为慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病10例，高血压肾损害4例，多囊肾病2例。对照组30例，男15例，女15例；年龄(50.9±16.8)岁；病程4～14年；原发病为慢性肾小球肾炎13例，糖尿病肾病9例，高血压肾损害6例，多囊肾病2例。2组性别、年龄、病程、原发病、比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核同意(2018武中医伦KY01-09)，所有入选患者均签署知情同意书。

1.5治疗方法 2组患者均定期接受血液透析治疗，每周3次，每次4 h，使用金宝AK-96透析机、费森尤斯4008Bs透析滤过机、德朗透析器和碳酸氢盐透析液透析，血流速度200～260 mL/min，透析液流速500 mL/min，透析膜面积1.4 m2，并给予对症降压、纠正贫血等治疗及低盐低脂优质高蛋白饮食；对照组同时于每次透析结束时给予左卡尼汀注射液[Alfasigma S.p.A，国药准字H20171294，规格：5 mL(1 g)]静脉注射，1.0 g/次，3次/周。治疗组在对照组治疗的基础上加口服润肺益肾饮(方药组成：冬虫夏草、红参、西洋参、枸杞子、茯苓等，鄂药制字Z20082929，规格：10 mL/支)，每次2支，每日2次。2组疗程均为12周，每2周随访1次。12周后检测各项指标，评价疗效。

1.6观察指标 ①营养不良客观指标：治疗前后测定2组血浆白蛋白(ALB)、血浆前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)含量。于透析上机前抽取空腹静脉血，标本采集后均在本院检验科完成。ALB、PA采用BeckmanDXC-800全自动生化仪检测；Hb采用库贝尔US-2200血常规分析仪检测。②营养状态评分：2组治疗前后采用国际通用的改良定量主观整体评估法(MQSGA)评估营养不良状态[5]：包括过去6个月内的体质量变化、饮食摄入、胃肠道症状、生理功能状态、透析并发症、皮下脂肪减少和肌肉消耗情况7个方面。每部分的分值均为1分(正常)～5分(严重)，总分7～35分。计算总分≤10分为营养正常，11～20分为轻中度不良，21～35分为重度营养不良。③微炎症状态指标:于透析上机前抽取空腹静脉血，标本采集后委托武汉恒意赛生物科技有限公司采用ELISA法检测血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。④生活质量：采用国际普遍认可的健康相关生活质量量表(SF-36)评定表评价生活质量的8个方面，即生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH),该量表评分越高生活质量越好，每项分值范围0～100分。⑤观察治疗过程中药物不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后ALB、PA、Hb比较 2组治疗前ALB、PA、Hb水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；经3个月治疗后，2组ALB、PA、Hb水平与治疗前相比明显升高(P均<0.05)，且治疗组明显高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组尿毒症维持性血液透析患者治疗前后ALB、PA、Hb比较

2.22组治疗前后MQSGA分值比较 2组治疗前MQSGA分值比较差异无统计学意义(P>0.05)；经3个月治疗后，2组MQSGA分值均较治疗前明显降低(P均<0.05)，治疗组明显低对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后MQSGA分值比较分)

2.32组治疗前后hs-CRP、IL-6、TNF-α比较 2组治疗前hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)；经3个月治疗后，2组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均较治疗前明显下降(P均<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组尿毒症维持性血液透析患者治疗前后hs-CRP、IL-6、TNF-α比较

2.42组治疗前后生活质量SF-36评分比较 在SF-36生活质量评价表8个维度的评分中，2组治疗后除躯体疼痛、精神健康外维度外，其余6个维度评分均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且治疗组生理功能、生理职能、总体健康、活力、情感职能维度评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组尿毒症维持性血液透析患者治疗前后SF-36评分比较分)

2.52组不良反应比较 所有入组患者均未见高钾、容量负荷加重心力衰竭、胃肠道不适及皮疹等不良反应。

3 讨 论

MHD患者由于透析不完全，不可能完全达到正常肾脏对体内代谢产物的清除效果，容易导致体内尿毒症毒素蓄积，患者可出现消化功能异常，引起蛋白质及能量摄入不足，而血液透析治疗过程可导致机体相关水溶性维生素、氨基酸及微量元素丢失，加之患者代谢紊乱，因此极易出现营养不良[6]。左卡尼汀是在机体内广泛存在而MHD患者普遍缺乏的氨基酸之一，主要参与运载长链脂肪酸进入线粒体，并以三磷酸腺苷的形式提供能量，从而参与脂肪代谢，改善患者血脂水平；左卡尼汀能使外周血单核细胞内磷酸化蛋白水平和氨基末端激酶活性明显降低，具有抗炎作用；能够通过提高MHD患者血清总抗氧化能力和超氧化物歧化酶水平以及降低丙二醛水平，从而增强患者的抗氧化应激能力，改善微炎症状态[7]。因此，左卡尼汀自1999年被美国食品药品管理局(FDA)批准成为预防及治疗终末期肾病患者透析期间的卡尼汀缺乏症以来，临床常用其改善MHD患者的脂质代谢紊乱、营养不良和微炎症状态。

从现代中医角度看，慢性肾衰竭终末期MHD患者归于“虚劳”“水肿”“关格”等范畴。一方面MHD患者疾病日久肺脾肾三脏失职，水液运化失常，气虚水滞，瘀阻经络，久之与体内湿邪相合而阻遏体内正气，出现食少纳呆，进而营养不良之表现，气虚是本病病机关键[8]。另一方面，血液透析在清除机体毒物的同时，亦清除患者体内的精微物质，引起患者精气不足，正气虚损，而津血同源，气随津脱，更加重肾衰竭患者本身的气虚表现[9]。《医权初编》曰:“人之生死，全赖乎气。气聚则生,气壮则康,气衰则弱，气散则死。”气是维持人体生命活动的物质基础，能激发和促进各脏腑、经络等组织器官的生理功能；气主运化水液，气能生血行血，气旺则瘀可去水可行。因此，中医治疗可通过补气即补益肺脾肾之正气以助化水湿瘀浊，气正常通行于经络，水谷精微得以正常化生精血而濡养全身，从而改善患者营养不良。

本研究选取的我院院内成熟制剂润肺益肾饮由冬虫夏草、红参、西洋参、枸杞子、茯苓等组成，方中冬虫夏草能补精益髄，保肺益肾；红参大补元气；西洋参益精养血，补阴生津,协同红参扶正固本；枸杞子滋补肝肾以固肾元；茯苓能利水渗湿，健脾补中以绝湿浊生化之源。全方用药精简，补肺健脾固肾以复肺脾肾之气化之功，水谷得以正常运化成精微物质并敷布全身，使气血化生有源。现代药理临床研究表明，冬虫夏草含有甘露醇、核苷、麦角固醇、多糖及多种微量元素等多种有效成分，能降低体内TNF-α及IL-6等炎性因子水平，可增强骨髓造血功能，提供人体多种必需氨基酸[10]；红参主要成分人参皂苷可提高人体免疫力，预防感染，改善消化功能，抗疲劳，改善微循环[11]；西洋参具有增强患者免疫、抗炎、促进造血、抗疲劳、增重作用[12]；枸杞含有枸杞多糖、黄酮多酚、类胡萝卜素及多种氨基酸成分，可护肝、抗氧化，其中枸杞多糖可通过活化NF-κB信号通路，对一些炎性因子(如TNF-α、IL-1β、IL-6)和iNOS等炎症基因进行表达调控发挥抗炎作用[13]；茯苓中含有甾醇类、多糖类、二萜类等多种化学成分，具有免疫调节、抗氧化、抗炎、调节肠道菌群、护肝及利尿等多种生物活性[14]。

本研究将润肺益肾饮联合左卡尼汀应用于MHD营养不良患者，结果显示其相较于对照组能更明显地提高患者ALB、PA、Hb，降低MQSGA评分，提示润肺益肾饮联合左卡尼汀治疗能更有效地改善MHD患者营养指标，纠正营养不良。

MHD患者肾脏功能丧失，加之内毒素、微生物及各种化学物质长期刺激，使单核巨噬细系统被激活，TNF-α、IL-6、CRP等促炎因子不断释放，造成全身性慢性炎症反应，出现微炎症状态[15]。微炎症状态可加快蛋白质能量消耗，并抑制食欲，影响肌肉蛋白质合成，对机体营养状况产生不利影响[16]。本研究中，治疗组治疗后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明显低于对照组，提示润肺益肾饮联合左卡尼汀能更有效减轻炎性反应，改善患者微炎症状态。推测原因主要与左卡尼汀与润肺益肾饮中药成分有不同程度抗炎作用发挥协同增强效益有关。SF-36健康调查简表被证实可有效用于评价MHD患者的生活质量及影响因素[17]。本研究发现，治疗组治疗后生理功能、生理职能、总体健康、活力、情感职能评分明显高于对照组，提示两种药物联合应用的中西医结合治疗方案可提高患者生活质量。笔者推断患者生活质量的提高可能与润肺益肾饮能协同左卡尼汀从整体上调理，提高患者的生理功能，患者营养状况得以改善，并使微炎症状态减轻有关。因本研究入组MHD患者多属于透析龄较长患者，基本无尿，故未观察比较患者残肾功能观察比较。本研究中所有患者用药后均未出现明显不良反应，提示联用润肺益肾饮联用左卡尼汀是安全的。

综上所述，润肺益肾饮联用左卡尼汀能更有效改善MHD患者营养不良及微炎症状态，提高患者生活质量。润肺益肾饮为浓缩口服制剂，既往在我院肺病科用于慢阻肺稳定期能提高患者生活质量[18]，本研究将润肺益肾饮联用左卡尼汀用于MHD营养不良患者取得了一定疗效，患者生活质量亦得到提高，且入组患者尚未观察到明显不良反应，提示其在血液净化患者中也有一定的临床应用价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。