中医药治疗精索静脉曲张性不育的研究进展

陈朝晖,张新荣,刘清尧,韩 亮

(北京中医药大学房山医院,北京 102400)

精索静脉曲张(VC)是精索静脉回流受阻或瓣膜失效，血液反流引起血液淤滞，蔓状静脉产生不同程度的异常迂曲、扩张。精索静脉曲张诱发睾丸温度升高、代谢物质反流、睾丸缺氧，雄激素、促性腺激素分泌降低等多种病理变化，影响男性精子发生发育，从而导致男性不育，是导致男性不育症常见原因之一。成年男性人群中精索静脉曲张发病率是11.7%，在精液质量异常男性患者中发病率是25.4%[1]。对于精索静脉曲张性不育，临床上目前以手术治疗精索静脉曲张来改善生育状况，存在部分患者术后复发率高，配偶妊娠率不理想等情况[2]。中医药在治疗精索静脉曲张性不育方面积累了丰富的经验，现就近年来中医药治疗本病的研究进展综述如下。

1 中医对精索静脉曲张性不育病因病机的认识

1.1“精索静脉曲张性不育”这一疾病，在中医典籍中并无论述，古籍中只有分别对男性不育与精索静脉曲张的论述。男性不育当属中医学“精冷”、“无子”、“艰嗣”的范畴。《素问·上古天真论》有云：“丈夫……二八,肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少……”“此虽有子，男子不过尽八八，女子不过尽七七，而天地之精气皆竭矣。”说明不育与肾的关系最为密切。精索静脉曲张根据其临床表现和病理特征，可归属于中医学“筋瘤”、“筋疝”、“偏坠”等范畴。《灵枢·刺节真邪》记载：“有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋瘤。”古人亦认识到精索静脉曲张为瘀血阻络，并可致男性不育。明代陈实功《外科正宗》记载：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”张从正《儒门事亲》“疝本肝经宜通勿塞状十九”篇中指出“且夫遗溺、闭隆，阴痿、脬痹，精滑、白淫，皆男子之疝也……若少年得之,不计男子妇人皆无子”。

现代各大医家对于精索静脉曲张性不育，都有不同的理解和偏重。多数医家认为“肾虚血瘀”是精索静脉曲张性不育的主要病因病机,从“肾虚血瘀”论治本病。宋爱敏等[3]认为精索静脉曲张性不育症基本病机为肾虚血瘀，并以此立论应用滋阴活血中药联合马栗树籽提取物治疗肾虚血瘀型精索静脉曲张性不育。张志杰等[4]总结贾玉森教授辨治男性不育症经验，认为补肾法应贯穿治疗不育症的全过程，精索静脉曲张性不育辨证为肾精不足、筋脉瘀阻，治疗多以补益、活血、祛湿、化瘀为主。王权胜等[5]也有类似的观点，从“肾虚血瘀”论治精索静脉曲张性不育。有医家从肝论治精索静脉曲张性不育。杜宝俊等[6]认为精索静脉曲张性不育的发生病机是血瘀为标，肝功能失常为本，治疗精索静脉曲张性不育症患者，给予调肝活血法治疗，再合补肾健脾论治，疗效更为明显。张科庄等[7]从肝论治精索静脉曲张并男性不育症，认为此病病机为气滞血瘀，治以疏肝行气，活血通络。余嵘等[8]认为“疏肝解郁、逐瘀通脉”为中医治疗本病的基本大法之一，从肝论治精索静脉曲张性少弱精子症。有医家从肝肾论治此病，郑军状等[9]基于肝肾同源理，认为本病的基本病机可归结为肝气郁结、经络瘀阻、肾精不足。有医家从瘀血论治，郝峻峰[10]认为本病是由瘀血阻络、气血不畅、筋脉失养或气虚血运无力，或血寒经脉不利等病因所致。秦国政[11]通过多年临床实践，结合中西医医理分析，认为精室血络瘀阻、血不化精是贯穿精索静脉曲张性不育全过程的基本病理变化，并可兼有其他病机，秦国政主张化瘀通络、活血生精作为治疗精索静脉曲张性不育的基本治法。亦有医家从脾虚论治，丁劲等[12-13]总结张耀圣教授治疗精索静脉曲张性不育经验，认为本病的病机是“清阳不升、浊阴不降为因，肾虚血瘀为果”，肾虚血瘀、肝气不疏等只是继发病理，主张运用“健脾益气，升清降浊”为主的方法，治疗精索静脉曲张不育症。

综上所述，精索静脉曲张性不育主要病机为瘀血阻络，多因肾虚、肝郁、血瘀、肝肾亏虚、脾肾亏虚等，致气血失和而血流不畅、络脉瘀血阻滞，致瘀血不去，新血不生，使睾丸失养，精子无所生而致不育。

2 中医对精索静脉曲张性不育的治疗

2.1中药内服 多位医家各有侧重，分别从肾虚、脾虚、肝郁、血瘀等病因病机论治，临床上都取得了较为满意的疗效。陈朝晖等[14]应用补肾活血汤治疗精索静脉曲张性不育症49例，研究显示补肾活血汤能提高患者的精子活力，改善精液质量，促进患者附睾功能恢复正常，提高患者配偶妊娠率。姜立伟[15]拟舒筋生精汤治疗精索静脉曲张性不育，总有效率83.6%，总有效率明显高于对照组。孙志兴等[16]自拟加减聚精2号方治疗精索静脉曲张致男性不育症35例，总有效率为71.88%。丁劲等[13]应用益气扶元颗粒治疗精索静脉曲张不育症，研究证实益气扶元颗粒能够提高Ⅲ度以下精索静脉曲张性不育患者的精液质量，还能有效缩窄亚临床型、Ⅰ度、Ⅱ度精索静脉管径。王权胜等[17]分组治疗精索静脉曲张性不育，治疗组予以加味大黄虫颗粒，对照组予以迈之灵片。研究显示加味大黄蟅虫颗粒可以提高Ⅰ～Ⅱ度精索静脉曲张性不育患者的精子质量，提高其生育能力。

2.2中药联合手术治疗 俞保柱等[18]探讨了五子衍宗丸加味治疗精索静脉曲张性不育肾虚血瘀证的疗效，对照组采取显微精索静脉高位结扎术，观察组在对照组基础上于术后1 周开始给予五子衍宗丸加味治疗，结果显示观察组患者的精子密度、a 级精子、精子活率显著高于对照组。杜虎城等[19]应用麒麟丸配合显微镜下精索静脉曲张低位结扎术治疗精索静脉曲张性不育，结果表明麒麟丸联合手术治疗可显著改善患者的精子活动能力，提高精子浓度，疗效明显优于单纯手术组。肖玮琳等[20]选取90例精索静脉曲张性不育患者，随机分为3组，每组30例。A组给予腹腔镜手术治疗，B组给予中医补肾活血法治疗，C组给予腹腔镜手术联合中医补肾活血法治疗。6个月疗程结束后， C组治疗总有效率明显高于A、B 组，C组在精液量、精子密度、精子活力百分比及精子活率方面比A、B 组明显升高。结论：补肾活血法联合手术治疗可提高精索静脉曲张不育患者精液质量，有助于提高配偶妊娠率。陈朝晖等[21]采用手术配合中药治疗精索静脉曲张不育，对照组给予外科手术常规护理，观察组在术后外科手术常规护理基础上给予自拟中药散瘀生精汤。经治疗后观察组患者精液质量、配偶妊娠率及血清FSH、LH和T水平均较治疗前明显改善，且各指标改善幅度明显优于对照组。龙广益等[22]采用手术配合中药治疗重度精索静脉曲张不育34例，治疗后研究组精子密度、精子活动力高于对照组,精子畸形率低于对照组，总有效率研究组97.06%，对照组82.35%，2组比较差异有统计学意义。余嵘等[8]采用手术治疗精索静脉曲张致少弱精子症，术后治疗组应用疏肝逐瘀方治疗，对照组Ⅰ和对照组Ⅱ分别应用逐瘀通脉胶囊和左卡尼汀口服液。结果表明，术后口服疏肝逐瘀方治疗可明显改善精液质量状况，且作用效果要明显优于口服逐瘀通脉胶囊治疗的对照组及口服服用左卡尼汀口服液治疗的对照组。王骏等[23]采用低位显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张不育症，术后与中药联合，治疗效果较好，能有效提高患者的精子浓度，且联合中药治疗观察组的治疗效果明显好于未联合中药的对照组。这些研究均能说明精索静脉曲张合并不育手术治疗后，给予中药治疗的疗效更显著。

2.3中成药治疗 尹静等[24]应用强精胶囊治疗精索静脉曲张少弱精症，研究发现强精胶囊可以提高精索静脉曲张少弱精症男性患者的精子密度和精子活力改善患者生育能力。胡玉维等[25]认为迈之灵片是一个治疗精索静脉曲张伴发男性不育症性价比较高的药物，迈之灵片在改善精索静脉曲张临床症状的同时，对精液质量也有改善作用。杜宝俊等[26]研究发现，桂枝茯苓胶囊能够提高精索静脉曲张性不育患者的精液质量，缩窄Ⅰ度、Ⅱ度精索静脉管径，临床疗效肯定。王景阁[27]应用血府逐瘀胶囊治疗70例精索静脉曲张性不育症患者，临床研究发现血府逐瘀胶囊治疗精索静脉曲张引起的弱精症疗效较满意，对曲张引起的少精症效果则不太理想。

2.4针灸治疗 针灸治疗男性不育中医古籍中亦有论述,《刺灸心法要诀》:“肾俞穴,主治下元诸虚,精冷无子。”《医学入门》:肾俞“主诸虚,令人有子。”《针灸甲乙经》:“丈夫失精,中极主之。”“男子精溢,阴上缩,大赫,男主之。”“子精不足,太冲主之。”《女科证治准绳》云:“治男子无子者，用熟艾一团，用盐填脐满，却于盐上随盐大小做艾丸灸之……”提出了艾灸对男性不育的治疗作用。现代医家研究发现，通过针灸调整经络功能，对治疗男性不育症有明显疗效。临床研究表明,对于精素静脉曲张、内分泌紊乱、性功能障碍、免疫性等因素引起的精子数量减少、质量差和成活率低等造成的不育症，采用针灸治疗具有良好的效果[28-31]。夏庆[32]动物实验研究表明，针灸能使雄性家兔机体功能增强，精子数量、精液质量参数明显提高，生精功能显著改善，还能够修复和改善受损家兔的睾丸组织。周璇等[33]采用温针灸治疗肾虚血瘀型精索静脉曲张，温针灸组与口服桂枝茯苓胶囊药物组精液质量均较治疗前提高，且疗效相似。袁少英[34]选取针挑和传统复式手法针刺作为非药物治疗的主要方法，治疗精索静脉曲张合并男性不育。武日平等[35]应用益肾活血法联合电温针刺治疗精索静脉曲张不育症35例，治疗总有效率达88.6%。闫朋宣[36]应用电温针刺与通络生精汤联合治疗肾虚血瘀型精索静脉曲张不育症，研究发现，针药联合应用总有效率为85.3%，临床疗效满意。王琼梅[37]采用针灸治疗32例精索静脉曲张致男性不育患者，治疗总有效率达93.8%。

3 其他疗法

症状不严重的轻度精索静脉曲张伴不育患者，可采用阴囊托带，局部冷敷等物理疗法[38]。平萍等[39]多中心实验研究医用降温贴对合并精索静脉曲张不育患者精液参数影响，研究发现应用优尔精医用降温贴可通过降低阴囊温度，有效改善精索静脉曲张的男性不育患者精液参数。庞保珍[40]采用中药贴敷方法治疗精索静脉曲张不育症，将药物研成细末，用温水调成糊状，纱布包裹后敷于脐部，用胶布固定，每3天换药1次，疗效确切。王琦[41]采取按摩阴囊方法，每晚1次，睡前平卧，用右手拇指和食指进行阴囊按摩，每次20～30min，对精索静脉曲张不育疗效明显。张文娣等[42]认为优质护理服务对精索静脉曲张不育症患者治疗效能感与情绪状态影响较大，加强患者心理疏导，有助于缓解其焦虑紧张情绪，提升患者治疗效能感。黄丽兴等[43]将100例精索静脉曲张继发不育患者术后随机分为观察组和对照组各50例，住院期间两组均给予常规护理及健康教育，观察组出院后持续进行拓展护理服务。结果表明术后2年内配偶受孕率观察组为67.9%，对照组为43.1%。结论:拓展护理服务能有效提高精索静脉曲张患者术后配偶受孕率。

4 讨 论

精索静脉曲张对男性的精子质量和生育能力具有一定程度的不良影响，并因此而影响男性的生育能力。但精索静脉曲张不一定是造成患者不育的唯一原因或主要原因，患者可能同时存在其他未发现原因，影响了生育能力。治疗精索静脉曲张性不育的最终目的，不是去治疗改善曲张的精索静脉，而是通过治疗精索静脉曲张，来改善睾丸生精内环境，提高患者精子质量，解决其不育问题。现代医学通过单纯手术方法治疗精索静脉曲张来解决不育问题，要严格掌握手术指征，不能完全有效地改善患者的生育能力和提高配偶妊娠率。

大量实验和研究报道证实，中医药在治疗精索静脉曲张性不育症上有着不可替代的优势。很多中医医家治疗本病积累了丰富的临床经验，自拟验方、手术后应用中药及其他方法，治疗本病取得了较好的疗效。对于单侧精索静脉曲张，通过中医治疗还能进一步提高健侧睾丸生精能力和精子质量，这也正是中医治疗精索静脉曲张性不育的优势。中医药治疗本病，也存在以下问题：①大多数医家多根据个人临床经验论治此病，在病因病机、辨证分型及治疗方法方面尚未完全达成共识，缺乏标准化统一;②中医治疗以自拟方、经验方为主，组方用药缺乏机制研究和动物实验研究，缺乏对有效药物成分精准地筛选。在今后的研究中，需要更多的临床研究数据，支持、完善本病相关的辨证体系，制定出统一的诊断标准和疗效标准；同时应加强本病中医药动物实验的研究，深入探讨其组方用药机制，以进一步阐明其药理机制，筛选精准有效药物，使治疗更具标准化、精准化。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。