产后早期肛提肌裂孔扩张程度及相关因素分析

李茗薇，陈 星，马 宁，周 萍

(1.安徽理工大学医学院,安徽 淮南 232001；2.安徽理工大学第一附属医院超声科, 安徽 淮南 232001；3.安徽理工大学第一附属医院妇产科, 安徽 淮南 232001)

女性盆底组织松弛和盆底支持力下降会引起盆底功能紊乱,导致盆底功能障碍性疾病(Pelvic floor disorders，PFD)，包括盆腔器官脱垂、排尿排便异常和性功能障碍等一系列症状,对女性的身心健康产生负面影响。因此如何早期及时地评估盆底结构和功能是目前预防和治疗PFD的重点。

肛提肌裂孔扩张是PFD的一种表现形式，主要与性功能异常和盆腔器官脱垂密切相关，近年来妊娠和分娩被认为是肛提肌裂孔扩张的影响因素。目前相关研究表明，肛提肌裂孔大小与盆腔器官脱垂正相关，并可用于压力性尿失禁的诊断。所以产后早期测量肛提肌裂孔大小能够有效明确女性盆底疾病的发生。现阶段盆底超声已广泛用于孕晚期和产后早期女性盆底结构量化评估，能够实时动态观察肛提肌裂孔的变化，全面提高了对产后盆底损伤程度的评估，然而关于产后早期影响肛提肌裂孔形态和功能的研究较少。

本研究利用盆底超声对产后早期女性进行肛提肌裂孔面积测量及盆底功能评估，分析肛提肌裂孔扩张与盆底疾病发生的关系。结合女性分娩时第二产程时间、胎儿体重、催产素使用情况等指标，探讨产后早期肛提肌裂孔异常扩张的影响因素,为预测和预防盆底疾病提供临床新思路。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2020a 4月至2020a 12月在安徽理工大学第一附属医院进行盆底超声检查的产后早期女性。 准入标准： 产后42～56d；无阴道流； 孕37～42周。 排除标准： 盆腔手术史， 长期便秘、咳嗽病史、 孕前有盆底功能障碍者、Valsalva动作不能配合者。根据此标准，共纳入250名女性。纳入者年龄17～41岁，平均年龄27.8±3.9岁。孕期增加体重2～36kg，平均增加体重14.2±5.0kg。产次1～4次，平均1.2±1.0次。其中研究组为105名肛提肌裂孔扩张者，平均年龄27.8±3.9岁，平均孕期增加体重15.0±5.4kg，平均产次1.3±0.6次；对照组为145名肛提肌裂孔正常者，平均年龄27.9±3.9岁，平均孕期增加体重14.0±4.7kg，平均产次1.3±0.5次。比较2组患者在年龄、孕期增加体重及产次上无统计学差异(

P

>0.05)。此次研究获淮南市机构伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1)资料采集

受检者在知情同意后，填写基本信息，包括年龄、身高、孕前体重、孕期增长体重、产次、胎儿体重、分娩方式，并通过医院病例系统记录产时情况。

2)仪器设备

使用GEResona 8S型彩色多普勒超声诊断仪，配有三维容积探头，采用凸面传感器，视野角在矢状面被设置为最大70°，体积采集角在轴向面被设置为85°。

3)超声检查方法和肛提肌裂孔的测量

患者取膀胱截石位，膀胱残余尿量小于50mL，将探头放置在大阴唇间，施加最小的压力，显示耻骨联合、尿道、膀胱颈和肛门直肠连接处后面的肛提肌的下缘。连接耻骨联合内缘中点和耻骨直肠肌的线被定义为提肌裂孔轴。裂孔尺寸可以在不同状态下的单个轴向平面测量，但最理想的是在Valsalva状态下。所有的超声检查都是由一名超声科医师进行。通过肛提肌裂孔异常扩张的程度定义为过度扩张，分为轻度(25.0～29.9cm)(见图1(a))、中度(30.0～34.9cm)(见图1(b))、显著(35.0～39.9cm)或重度(≥40 cm)(见图1(c))。

(a)裂孔面积28.33cm2 (b)裂孔面积32.76cm2 (c)裂孔面积40.33cm2图1 不同程度的肛提肌裂孔扩张

(4)参数指标 盆底超声测量参数的标准均以耻骨联合后下缘为参考线，子宫颈口最下部低于参考线下以下15mm可诊断为子宫脱垂；直肠壶腹部低于参考线下15mm可诊断为直肠膨出。膀胱膨出的诊断是在最大Valsalva动作下，膀胱后壁下移至参考线下≥1cm。肛直角是指肛管与直肠的夹角，以肛管中心纵轴与直肠纵轴之间的夹角来表示。若休息时膀胱颈到参考线的距离与最大Valsalva状态下膀胱颈到参考线距离的差值为30mm时考虑为压力性尿失禁,Valsalva状态下尿道内口呈三角样即为尿道内口开放。

1.3 数据处理方法

2 结果

(1)产后早期女性盆底疾病发生情况

符合纳入标准的产后早期女性共250例，研究组中肛提肌裂孔轻度扩张90例，占比85.7%；中度扩张12例，占比11.4%；重度扩张3例，占比2.9%。研究组中盆腔器官脱垂发生率高于对照组，且具有统计学差异(

P

<0.05)(见表1)。

表1 两组女性产后早期盆底损伤情况

(2)肛提肌裂孔扩张的多因素分析

对肛提肌裂孔面积扩张的患者进行年龄，孕期增加体重，胎儿体重及肛提肌厚度等的多因素Logistic回归分析，其中胎儿体重和盆腔器官脱垂是肛提肌裂孔面积扩张的影响因素(

P

<0.05)(见表2)。

表2 肛提肌裂孔面积扩张的多因素分析

(3)肛提肌裂孔扩张的产科因素

250名入选者中初次阴道分娩女性138人，其中60人肛提肌裂孔无扩张，78人肛提肌裂孔扩张。经Logistic回归分析发现第二产程延长和催产素的增加是肛提肌裂孔面积增大的影响因素(

P

<0.05)(见表3)。

表3 阴道分娩后肛提肌裂孔扩张的因素

3 讨论

肛提肌是骨盆底主要的肌肉，分为髂尾骨肌、耻骨尾骨肌和坐骨尾骨肌，耻骨尾骨肌又进一步细分为耻骨尿道肌、耻骨阴道肌和耻骨直肠肌，分别围绕着尿道、阴道和直肠。有研究表明阴道分娩，特别是器械分娩会损伤肛提肌组织，导致肛提肌撕脱的发生率大约占13%～36%。肛提肌损伤引起盆底支持力下降，造成肛提肌裂孔面积增大。多项研究发现肛提肌损伤和肛提肌裂孔面积增大与女性性功能障碍(如性欲望、性唤起和性高潮)的变化有关，肛提肌裂孔区域和骨盆肌肉无力是盆腔器官脱垂的独立和显著的危险因素，裂孔大小和肌肉力量可能是识别女性盆腔器官脱垂的重要标志，需要进一步的研究来确定改变裂孔大小的影响因素可以降低远期女性盆腔器官脱垂的发生率。随着影像学技术，特别是经会阴超声的应用，能定量评价和动态观察盆腔器官位置和肛提肌裂孔尺寸的变化，从而更深入地了解分娩与肛提肌裂孔的关系。分娩后6周产褥期结束，盆腔各个器官位置已恢复至孕前状态，选取产后42～56d检查，便于评估妊娠和分娩对女性盆底功能的近期影响。

本研究应用三维超声影像技术对产后早期女性盆底进行形态学观察及参数测量，主要观察肛提肌的完整性及肛提肌裂孔面积的大小(Valsalva状态下),了解肛提肌扩张程度。研究组和对照组女性出现不同类型的盆底障碍性疾病，其中出现最多的类型是Ⅱ型膀胱膨出，这与文献[25]的研究一致，说明产后早期最容易受影响的盆底器官为膀胱，而后盆腔在两组女性中受影响的概率最低，说明肛提肌裂孔的形态和肛提肌功能对女性后盆腔的影响低于前盆腔和中盆腔。研究组中任意两种或三种类型的脱垂比例明显高于对照组，说明肛提肌裂孔面积的增大与盆腔器官脱垂的严重程度相关，原因是肛提肌裂孔扩张可能导致肛提肌松弛和盆底支持受损，且裂孔扩张越明显，盆底支持受损越严重，发生盆腔器官脱垂概率越高。因此对产后女性肛提肌裂孔尺寸的测量是评估早期盆底器官脱垂的重要指标，具有显著临床价值。

根据Delancy的盆底“三水平理论”学说，肛提肌为盆底“第二水平”。 当肛提肌受损， 盆底支持力和肌肉顺应性下降， 肛提肌裂孔扩张导致盆底疾病的发生。 目前关于产后早期肛提肌扩张的影响因素的研究不多。本研究采用盆底超声评估产后早期女性的肛提肌形态及功能，并进行年龄、胎儿体重、肛提肌厚度和盆腔器官脱垂与肛提肌裂孔扩张之间的Logistic回归分析，发现胎儿体重是肛提肌裂孔扩张的影响因(

OR

=1.001，

P

<0.05)，且胎儿体重每增加一个单位肛提肌裂孔面积增加1.001个单位，这与近年来的研究结论一致。原因可能是胎儿体重变量增加，妊娠期盆底支持结构的负重增加，当超过一定的承重能力后导致盆底支持系统弹性降低和肛提肌扩大，引起裂孔面积增大，继而导致PFD的发生。所以孕期控制胎儿体重能有效降低肛提肌的扩张程度，从而降低远期PFD的发生。本研究对象均为产后早期女性，有子宫脱垂、直肠膨出和膀胱膨出异常超声表现，且与肛提肌裂孔面积增大相关，说明肛提肌裂孔的扩张性与盆腔器官脱垂之间的关联明显，对评估POP-Q分度具有良好的预测能力，为临床诊断和治疗起重要作用，这与国内外研究一致。本研究中发现年龄与肛提肌裂孔扩张无关，这与文献[31]的结论一致，但与大多数研究结果相反。原因可能是本研究中年龄均为孕龄期女性，无围绝经期及绝经期样本，样本量有限，故研究结果可能存在误差，需扩大样本量及增加不同年龄段女性进行进一步研究。阴道分娩的初产妇中近一半的女性有肛提肌裂孔扩张，详细了解每个女性产时的产科特点，如第二产程时间、有无侧切或裂伤等进行多因素分析，结果显示第二产程时间与肛提肌裂孔扩张相关(

OR

=0.984，

P

<0.05)，且第二产程时间每增加一个单位肛提肌裂孔面积增大0.984个单位，国外的一项研究也发现肛提肌受损及裂孔扩张与第二产程延长相关。第二产程时间延长后胎儿头颅骨质部分会对盆底支持结构产生长时间的压迫，导致肛提肌持久扩张，而且第二产程的延长会增加产钳操作，如果这种损伤超过一定限度后会导致产后盆底疾病的发生。同时，本研究发现无论是侧切还是裂伤均与肛提肌扩张无关，最近发表的研究成果也显示Valsalva状态时裂孔区域在有无会阴中外侧切开术的女性中没有差异，中外侧切开术与肛提肌损伤的发生无关。女性盆底结构和功能是靠盆底肌协调作用来维持的，催产素的增加使子宫收缩频率和强度增加，会阴侧切术的概率增加，损伤盆底结构和功能。本研究中催产素增加与肛提肌裂孔扩张有关(

OR

=0.362，

P

<0.05)，且催产素每增加一个单位肛提肌裂孔面积增加0.362个单位，由此可见第二产程时间、催产素增加和胎儿体重量与肛提肌裂孔扩张相关，这些发现可以指导临床医生通过控制胎儿体重和第二产程时间来降低肛提肌的损伤，从而降低女性盆底功能障碍疾病的发生率。

综上所述，肛提肌是盆底支持结构中最重要的承重部分，肛提肌受损和裂孔扩张可能会导致不可逆转的盆底疾病。随着影像学技术的发展，特别是经会阴超声的应用，使定量评价盆腔器官活动、肛提肌裂孔大小及其动态变化成为可能。通过超声指标测量发现胎儿体重质量和阴道分娩中第二产程时间以及催产素增加是肛提肌损伤的危险因素，这些发现能为临床工作带来指导性意义，可以广泛地应用于产后早期盆底结构的检测。