老年住院患者多重用药现状调查及其与潜在抑郁的关系

吴梅花，林燕，郑小娟，陈肖虹，赵晓立，陈成辉，翁淑琴

作者单位:350000 福州市，福建省人民医院/福建中医药大学附属人民医院药剂科

老年人一般同时患有多种疾病，需要服用多种药物，导致多重用药。国际上多数认为服用5 种及以上药物即为多重用药。虽然多药治疗最常指代处方药物，但将所用的非处方药和中药/膳食补充剂数量也考虑在内也很重要。中药往往含有多种活性成分，未经科学系统的临床前和临床评价，缺乏良好的质量控制而无法确定其成分，每种成分或多或少对药物作用产生影响。多重用药会引起过度用药且相应的治疗费用增加和用药依从性降低，也会导致抑郁症或自杀风险。抑郁症是一种以显著而持久的情绪低落、兴趣减退为主要临床特征的心理疾病，是现代社会最常见的心理疾病。赵欢等［1］研究发现，老年患者用药数量增加，药物治疗风险增大，引起焦虑或抑郁倾向的比例增加，生活质量受到较大影响。另一项研究［2］表明，即使是常用处方药，多重用药也可能导致抑郁症。研究表明，抑郁、焦虑容易导致失眠，反之，睡眠障碍容易引起抑郁焦虑。如何消除或减少抑郁症被视为一个重要的公共卫生问题［3］。因此，本研究调查老年住院患者多重用药情况，分析其与潜在抑郁的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选择2018 年7 月1－7 日福建省人民医院/福建中医药大学附属人民医院收治的老年住院患者237 例，男114 例，女123 例;年龄65～69 岁85 例占35.86%，70～79 岁97 例占40.93%，80～89 岁46 例占19.41%，≥90 岁9 例占3.80%。排除诊断抑郁症的患者后，最终纳入研究217 例，其中年龄65～69 岁79 例占36.41%，70～79 岁89 例占41.01%，80～89 岁41 例占18.89%，≥90 岁8 例占3.69%。入选标准:不限科室，年龄≥65 岁，患者的预计生存时间＞3 个月，且住院时间＞48 h，住院记录有口服药物长期医嘱单，病例资料完整。排除标准:年龄＜65 岁，有住院记录但无长期口服药物医嘱单，或病例资料记录不完整。

1.2 分析方法 查阅患者的病历资料，记录患者性别、年龄、住院号、临床疾病诊断和口服药物种类，主要以医师诊断有焦虑、睡眠障碍或医嘱单有二类精神药品、抗焦虑药为参考，排除诊断抑郁症的患者，评估潜在抑郁风险。

1.3 统计学方法 原始数据使用Microsoft Excel 2007 统计，采用SPSS 16.0 统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差() 表示，组间比较行t检验;计数资料以频数/百分率(%) 表示，采用Wilcox 检验，P＜0.05 说明两者不是独立的，存在一定的相关性。

2 结果

2.1 多重用药情况 老年住院患者合并症较多，平均3～4 种慢性疾病，大多集中在高血压、冠状动脉粥样硬化、糖尿病、骨质疏松症和胃病。其中≥90 岁患者合并症最多，而80～89 岁老年患者总服药种类及日服药种类最多，可能与≥90 岁患者样本量少有关。见表1。

表1 老年住院患者多重用药情况 (，种)

表1 老年住院患者多重用药情况 (，种)

注:与65～69 岁患者比较，aP ＜0.05

2.2 多重用药与潜在抑郁的关系 调查的住院医嘱单以使用苯二氮艹卓类作为常用抗焦虑和镇静催眠药物为主，因可消除患者焦虑，稳定情绪，改善恐惧，使患者安静、睡眠改善、精神舒适，使用率较多的是艾司唑仑、奥沙西泮。随着服药种类的增加，老年患者出现潜在抑郁的比例增加，年龄≥90 岁老年患者中，潜在抑郁患者占62.50%;总服药种类＞15 种的患者，潜在抑郁患者占41.67%;日服药种类＞15 种的患者，潜在抑郁患者占比高达43.75%。通过Wilcoxon 精确检验，总服药种类、日服药种类与潜在抑郁存在一定的相关性(P＜0.05) ;年龄与潜在抑郁无相关性(P＞0.05) 。见表2。

表2 年龄、多重用药与潜在抑郁的关系

3 讨论

老年患者多重用药高发的最主要原因是多病共存，同时服用每种疾病的治疗药物;其次是同一种疾病同时使用几种药物，联合用药的普及使用药种类和数量急剧增加。由表1 得知，65～69 岁老年患者平均患病种数(2.69 ±0.95) 种，总服药种类(7.84 ± 5.56) 种;70～79 岁老年患者平均患病种数(3.46 ±1.51) 种，总服药种类相应增加为(9.10 ±5.36) 种;80～89 岁老年患者平均患病种数与70～79 岁年龄段相似，但总服药种类增至(12.20 ±6.82) 种，多重用药现象普遍存在。

研究人员称，生活中许多服用与抑郁症无关的常用处方药的患者会出现情绪低落，表情愁苦状态，并被诊断为抑郁症，这有可能是多重服药的后果［2］。由表2 得知，随着总服药种类和日服药种类的增加，潜在抑郁比例也随之增加，药物种类＞15 种时，潜在抑郁倾向高达41.67%和43.75%。本研究调查发现，老年住院患者大多患有高血压、冠心病、糖尿病、胃病，这与李辛末［4］研究结果一致:合用精神类药物的老年患者住院科室主要分布在心血管内科、消化内科及神经内科等非精神科室，且2012－2016 年各科室合用精神类药物的老年患者人数总体呈上升趋势。临床发现高血压患者长期服用降压药，有时需要几种药物联合治疗高血压，但血压仍未达到理想状态，由此造成的心理及经济压力使患者害怕病情恶化，容易引起焦虑抑郁情绪［5］。反之，焦虑抑郁情绪也可增加血管阻力，使原有的高血压恶化，特别是在情绪激动时，患者往往会出现头晕、心悸;而如果要降低高血压合并焦虑患者的血压，治疗效果往往差强人意，心脑血管疾病不良反应增加，预后变差。杨阳等［6］研究发现，61%的高血压病患者存在焦虑情绪反应。杜勤等［7］研究表明，抗焦虑、抑郁治疗可明显降低血压，并与服药时间有关。此外，老年2 型糖尿病患者也常表现出悲观、焦虑及抑郁。抑郁是由于脑内单胺类递质5－羟色胺(5－HT)、去甲肾上腺素功能不足。5－HT 参与多种生理功能调节，主要对心血管及情绪活动调节，可降低血糖，也可降低淀粉的比例和总能量的摄入。抗抑郁药5－HT 再摄取抑制剂(SSRIS) 可逆转应激所致的神经元再生下降，且上调海马神经元再生［8－9］。另外SSRIS 如舍曲林还能降低血糖，减少碳水化合物转化为葡萄糖，增强胰岛素敏感性，尤其对肥胖2 型糖尿病患者［10］。另有研究显示，胰岛素促进葡萄糖摄取和利用率下降与长期焦虑、抑郁相关，有41%和32%患者存在不同程度的焦虑、抑郁，进而影响患者遵医嘱行为［11－12］。

本研究结果显示，老年人多种慢性病共存，用药种类增多，更易出现不良情绪。慢病数量与老年综合征(如抑郁、老年痴呆、尿失禁、衰弱、营养不良等) 密切相关，产生协同作用。现有研究表明，老年在头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安期方面症状较为突出，对治疗药物的疗效和不良反应也要求更高［13］。但也不能除外由于应用药物种类过多而导致药物间相互作用而引起或加重焦虑、抑郁。研究显示，老年人机体对药物的反应性存在差异，对作用于中枢神经系统的药物耐受性很窄，因此药物相互作用导致中枢神经系统不良反应也更严重［14］。因此，两者的关系目前尚不清楚，还需进一步的前瞻性研究进行探讨。

综上所述，用药种类较多的老年患者，其发生焦虑或沮丧的比例更高，这与林佩贤等［15］研究结果一致。在现有专科诊治模式下，医疗决策复杂、困难，共病老年人往往要去多个专科就诊，经常会造成多重用药，治疗不连续、过度医疗等医源性问题，因而提示医师在接待老年患者时，尽量减少合并用药种类，确需合并用药，应对各药品剂量进行相应调整，对于晚年患者，重新评估药物是否合适尤为重要。回顾现用药物的需求及制定新的用药方案时，应考虑患者的剩余预期寿命和治疗目标，若患者的期望寿命较短且治疗目标为舒缓性，那么认为开具一种需要数年才见获益的预防用药可能并不合适。此外，以姑息治疗为目标时，治疗性药物(例如:治疗肺炎的抗生素) 可能无法提高患者的舒适度或生活质量。要加强对患者的心理疏导，减轻焦虑症状，并关注其身心健康，改善患者对治疗的态度和依从性，从而有效控制病情。作为药师，应知晓每种药品的适应证，评估每种药品潜在的用药危害，根据药品当前疗效和远期疗效及可能存在的不良反应，评估精简药品的可行性，做好老年人多重用药的管理［16］。审核药物与诊断的相符性，用法用量的适宜性。由于医务人员专业分工比较细，医疗工作负担很重，在开具和审核处方时不能立即发现潜在的不适当用药特别是配伍禁忌，因此开展处方审核前置，将各类用药标准，不合理用药情况置入计算机处方系统，利用自动审核软件保障患者用药安全、合理，减少医患纠纷［17］。

鉴于抽样的局限，在今后的研究中可进行大规模、大样本的调查，并在此基础上对老年人的焦虑抑郁状况进行干预性研究，以给予更多的关注。