静脉铁剂治疗心力衰竭合并缺铁性贫血的临床效果

孙春玲，金哲秀，姚光辉，王芳兵

作者单位:361021 福建省厦门市，厦门医学院附属第二医院心血管内科

2018 年我国心血管病报告表明，在35 岁以上人群中，心力衰竭(HF) 的患病率为1.3%，且随着年龄增加，HF 的患病率升高［1］。导致HF 高病死率及致残率、且住院周期延长的重要原因即是HF 的合并症，而缺铁性贫血是慢性HF 的常见合并症之一。美国的流行病学调查亦显示慢性HF 患者中贫血发生率接近40%［2］。贫血是导致慢性HF 不良事件的独立危险因素［3－4］。治疗HF 是对患者的综合管理，因此，在指南推荐的规范化药物治疗基础之上，纠正贫血及铁缺乏对患者近期的症状改善、自我舒适度、降低HF 的不良事件及预后均是有益的。本研究观察常规药物联合静脉铁剂治疗对住院期NYHA Ⅲ～Ⅳ级HF 合并缺铁性贫血患者心功能、运动耐力及生活质量的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选择2017 年8 月－2018 年8 月在厦门医学院附属第二医院心内科住院的HF 合并缺铁性贫血患者154 例，纳入标准:NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，缺铁性贫血根据WHO 关于贫血的诊断标准为在海平面地区，成年男性血红蛋白(Hb) ＜130 g/L，成年女性Hb ＜120 g/L［5］患者。排除标准:慢性肝肾功能衰竭、慢性肺病、血液病、恶性肿瘤及消化道出血患者。按照治疗方法不同将患者分为常规药物组(A 组) 84 例，常规药物联合静脉蔗糖铁组(B 组)70 例。2 组患者性别、年龄、NYHA 心功能分级、基础疾病、药物使用情况等临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。本研究经过我院伦理委员会的批准，并与患者签署了知情同意书。

表1 2 组临床资料比较 ［例(%) ］

1.2 治疗方法 A 组采用常规药物治疗，即指南推荐的规范化抗HF 治疗(利尿剂、β－受体阻断剂、ACEI或ARB、醛固酮受体拮抗剂) 。B 组在A 组的基础上应用蔗糖铁(广东天普生化医药股份有限公司生产，国药准字H20064471)200 mg 加入0.9%氯化钠注射液100 ml 中静脉滴注，每周3 次，共治疗2 周。

1.3 观察指标与方法 采用西门子2400 全自动生化分析仪测定血肌酐浓度，采用基旦生物有限公司试剂检测血清B 型钠尿肽(BNP) 水平，采用西门子2120全自动血细胞分析仪测定血红蛋白(Hb) 水平，采用免疫透射比浊法检测C 反应蛋白(CRP) 水平，采用Aplio 500 彩色超声多普勒超声(日本东芝公司生产)检测左心室射血分数(LVEF)，测定6 min 步行距离，采用明苏尼达问卷(MLHFQ) 进行生活质量评分(得分越低，生活质量越高) 。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析。计量资料以() 表示，组间比较采用t检验;计数资料用频数或(%) 表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，2 组肌酐、BNP、Hb、CRP、LVEF、6 min 步行距离及生活质量评分比较差异无统计学意义(P＞0.05) ;治疗后，2 组血肌酐浓度、BNP 水平、CRP 水平、生活质量评分明显下降，Hb、LVEF、6 min 步行距离明显提高，且B 组较A 组降低/升高更明显，差异有统计学意义(P＜0.01) 。见表2。

表2 2 组治疗前后观察指标比较 ()

表2 2 组治疗前后观察指标比较 ()

3 讨论

慢性HF 合并缺铁性贫血在临床中非常普遍，贫血不仅使患者运动耐量进一步下降，加剧疲乏感，还因HF 住院频率增加，住院周期延长，治疗效果不佳，住院费用增高，给患者家庭及社会造成了巨大负担。

研究报道慢性HF 导致贫血的原因有:(1) HF 致肾灌注不足，肾脏缺血缺氧，红细胞生成素(EPO) 生成不足致肾性贫血［6］;(2) HF 时激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)，导致水钠潴留、稀释性贫血［7］;(3) 胃肠道黏膜淤血，对铁的吸收减少，并且长期服用阿司匹林或抗凝药物也加重胃肠道失血;(4) HF 时肿瘤坏死因子－α、白细胞介素－6 等炎性因子上调，铁运输障碍，炎性因子对红细胞的吞噬增强，铁释放减少，血清铁下降而网状内皮系统出现铁堆积［8］;(5) 慢性HF 长期服用ACEI 和ARB 类药物，致RAAS 对血容量和血细胞比容的平衡调节作用被阻断，EPO 合成障碍，引起肾性贫血［5］。本研究发现，随着慢性HF 患者心功能程度加重，肾功能不全及贫血程度也有加重趋势，且炎性指标CRP 也呈升高趋势，提示HF、心肾综合征、肾功能不全、炎性指标促成了贫血的发生。

缺铁性贫血使患者的运动耐量减低。铁是合成Hb 必不可少的原料，也是骨骼肌、心肌细胞氧化和能量代谢必需的元素。缺铁既削弱血液携氧能力，又降低细胞色素氧化酶活性，致使氧在线粒体的利用效率大打折扣。有试验证实，缺铁可导致心室重构，动物出现心室肥厚或扩张、甚至心肌纤维化［9］。贫血同时激活交感神经和RAAS，导致心肌肥厚和心室扩张。本研究在短期应用静脉铁剂联合HF 规范化药物组较HF 规范化药物组心功能、肾功能、运动耐量均明显提高、生活质量评分下降，且炎性指标显著下降。但铁剂是否降低HF 远期住院率、病死率、改善HF 预后仍需大规模、长期的临床研究。

综上所述，HF 的治疗是对患者的综合管理和治疗，控制液体、保证肾灌注、规范药物治疗、减轻胃肠道淤血、抑制RAAS、降低炎性反应已经成为共识，而补充铁剂也将是HF 治疗和管理的新靶点。

关于静脉铁剂安全性，有报道补铁可能增加冠状动脉粥样硬化性心脏病的风险及药物性肝脏损害［10］。本研究短期使用静脉铁剂，未超过生理需要量，未发现不良反应，可能与本研究观察时间短、纳入患者少有关。