不同剂量雌激素辅助治疗宫腔粘连的临床效果

叶荣华

作者单位:350000 福州市，福州福兴妇产医院妇科

宫腔粘连主要是由于子宫受到外界环境的刺激和影响，损伤裸露基层，造成子宫内腔闭合，是一种常见的妇科疾病［1］。若不及时采取有效治疗，可能会导致患者周期性腹痛和闭经，甚至会造成患者不孕不育、反复流产等，严重影响患者的生活质量和身体健康［2］。目前临床上多采用宫腔粘连分离术(TCRA) 对患者进行手术治疗，效果良好，但是术后患者宫腔易再次出现粘连，所以如何降低患者在手术后的再粘连风险是保证手术疗效的关键。雌激素可促进术后患者子宫内膜修复和再生，预防宫腔再次粘连，所以术后常会应用雌激素辅助治疗宫腔粘连［3］。但目前关于雌激素的用量尚无统一标准。本研究观察不同剂量雌激素辅助治疗宫腔粘连的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年3 月－2020 年3 月于福州福兴妇产医院接受宫腔粘连手术的患者180 例，根据随机数字表法平均分为A 组、B 组和C 组，各60 例。A 组中度宫腔粘连患者36 例，重度宫腔粘连患者24 例，年龄21～42(31.57 ±10.52)岁;B 组中度宫腔粘连患者35 例，重度宫腔粘连患者25 例，年龄22～43(32.50 ±10.51) 岁;C 组中度宫腔粘连患者35 例，重度宫腔粘连患者25 例，年龄21～43(32.41 ±10.53) 岁。3 组患者一般资料比较均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本次研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准:(1) 患者均符合中国宫腔粘连诊断分级评分标准诊断为中重度［4］;(2) 血脂和肝肾功能正常;(3) 手术前3 个月未口服过任何激素类药物;(4) 患者或家属知情并签署知情同意书;(5) 无精神类疾病;(6) 患者均是初次接受宫腔粘连手术治疗;(7) 临床资料完整。

1.2.2 排除标准:(1) 存在雌性激素禁忌证者;(2) 有家族史或血栓性疾病史形成高危因素者;(3) 其他原因引起闭经或月经量异常等，如子宫内膜息肉、子宫肌瘤等。

1.3 治疗方法 (1) 手术前:记录患者年龄、生育史、月经量等基本情况;完善患者术前相关检查:肝胆泌尿彩色超声、白带常规检查、肝肾功能等。(2) 手术时间:在患者月经干净的3～7 d 内进行，闭经患者的手术时间不受限制。(3) 手术治疗:3 组患者均由同一位经验丰富的医师使用同一台手术设备对其进行TCRA 手术。(4) 手术后:根据患者宫腔大小放置3～4 ml COOK 球囊，球囊内注水，留置6 d。同时预防性使用抗生素4 d。(5) 术后药物治疗:手术后第1 天开始给予雌孕激素序贯治疗，即患者连续口服复方戊酸雌二醇片(浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H20020299，规格:每片含戊酸雌二醇2 mg，炔诺酮0.7 mg)21 d，后6 d 加服黄体酮胶囊(浙江仙琚制药股份有限公司生产，国药准字H20041902) 100 mg 口服，每天2 次。A 组患者每天口服戊酸雌二醇4 mg;B 组患者每天口服戊酸雌二醇6 mg;C 组患者每天口服戊酸雌二醇9 mg。3 组患者均接受3 个月经周期的治疗。

1.4 观察指标及效果评定标准 (1) 记录患者月经改善情况:在手术后3 个月内定期对患者进行随访，记录患者月经情况。月经恢复情况疗效判定:显效:月经恢复正常;有效:比术前月经量多，但未达到正常水平;无效:月经量相较于术前没有得到改善。显效率与有效率之和为总有效率。(2) 记录宫腔恢复情况:在术后2 个月月经干净后6 d 复查患者的宫腔镜，记录并评估患者宫腔情况。宫腔情况疗效判定指标:显效:宫腔形态正常;有效:宫腔形态基本正常;无效:手术后宫腔再次粘连。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(3) 比较患者药物不良反应发生率。(4) 记录患者手术1 年后的妊娠情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以表示，组间比较应用t检验;计数资料以频数/率(%) 表示，组间比较应用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后月经改善情况 中度患者术后月经改善总有效率为74.53% (79/106)，明显高于重度患者的56.76%(42/74)，差异有统计学意义(χ2=7.001，P＜0.01) 。对于中度患者:A 组总有效率为52.78%，B 组总有效率为82.86%，C 组总有效率88.57%，A 组总有效率均低于B 组和C 组，差异有统计学意义(χ2=20.729、30.902，P均＜0.01)，比较B 组和C 组总有效率差异无统计学意义(χ2=1.331，P＞0.05) ;对于重度患者:A 组总有效率45.83%，B 组总有效率60.00%，C 组总有效率64.00%，3 组差异无统计学意义(P＞0.05) 。见表1。

表1 3 组中度、重度患者术后月经改善情况比较 ［例(%) ］

2.2 患者术后宫腔恢复情况 中度患者术后宫腔恢复总有效率为81.13% (86/106)，明显高于重度患者的59.46%(44/74)，差异有统计学意义(χ2=11.244，P＜0.01) 。对于中度患者:A 组总有效率为58.33%，B 组总有效率为91.43%，C 组总有效率为94.29%，A 组总有效率均低于B 组和C 组，差异有统计学意义(χ2=29.123、35.765，P均＜0.01)，比较B 组和C 组总有效率差异无统计学意义(χ2=0.617，P＞0.05) ;对于重度患者:A 组总有效率为54.17%，B 组总有效率为60.00%，C 组总有效率为64.00%，3 组差异无统计学意义(P＞0.05) 。见表2。

表2 3 组中度、重度患者术后宫腔情恢复况比较 ［例(%) ］

2.3 术后不良反应 A 组患者无不良反应，B 组出现乳房胀痛3 例，不良反应发生率为5.00%;C 组患者中出现乳房胀痛3 例、体质量增加3 例、胃肠道不适4 例，不良反应发生率为16.67%。对比B 组和C 组患者的不良反应发生率，差异有统计学意义(χ2=7.048，P＜0.01) 。见表3。

表3 3 组患者不良反应比较 ［例(%) ］

2.4 术后1 年的妊娠情况 A、B、C 组患者妊娠例数分别为16 例、20 例、25 例，妊娠率分别为26.67%、33.33%、41.67%。3 组患者的妊娠率比较差异无统计学意义(P＞0.05) 。见表4。

表4 3 组患者手术后1 年的妊娠情况比较 ［例(%) ］

3 讨论

近年来，不孕症的发生率不断升高，有文献显示导致女性不孕常见的主要原因是宫腔粘连［5］。宫腔粘连会降低患者内膜的容受性，导致宫腔的形态出现异常，从而干扰胚胎着床，最终导致患者流产或不孕［6］。宫腔粘连是患者进行产后刮宫、人工流产、子宫内膜等手术的并发症，如果患者手术后未及时接受检查并处理，极有可能会出现炎性反应等症状，甚至会发生休克或死亡。目前多采用TCRA 的方式对宫腔粘连的患者进行手术治疗，TCRA 手术治疗不仅可以明确宫腔粘连程度、部位等，还可对患者进行针对性治疗，治疗效果良好。但是患者在进行TCRA 手术后的再粘连度会提高。有研究发现，宫腔粘连与雌激素受体的表达有关，子宫内膜受损后，子宫内膜组织对雌激素有应答缺陷，造成雌激素无法发挥作用修复子宫内膜。因此患者口服雌激素药物可使雌激素与其受体蛋白结合，促进子宫内膜增殖、再生，预防宫腔再次粘连，从而改善患者月经情况和恢复患者宫腔形态。

本研究结果表明，中度患者月经改善总有效率74.53%明显高于重度患者总有效率(56.76%)，差异有统计学意义;A 组中度患者月经改善总有效率(52.78%) 均低于B 组(82.86%)和C 组(88.57%)，差异有统计学意义;B 组和C 组中度患者月经改善总有效率比较差异无统计学意义;A、B、C 组重度患者月经恢复总有效率分别为45.83%、60.00%、64.00%，差异无统计学意义。中度患者宫腔恢复总有效率81.13%明显高于重度患者总有效率59.46%，差异有统计学意义;A 组中度患者宫腔恢复总有效率(58.33%) 均低于B 组(91.43%) 和C 组(94.29%)，差异有统计学意义;A、B、C 组重度患者宫腔恢复总有效率分别为54.17%、60.00%、64.00%，差异无统计学意义。表示雌激素治疗中度患者的疗效更显著，能有效改善中度患者的月经情况和恢复患者宫腔，而使用高或低剂量雌激素治疗重度患者疗效无明显变化。分析原因:大剂量雌激素不仅能促进内膜间质细胞增殖、分裂，加快子宫内膜再生，修复受损内膜，还能刺激内膜增生，抑制内膜从增生期转变为分泌期，预防宫腔再次粘连，有利于恢复患者宫腔形态和改善患者的月经情况［7］。但是雌激素必须在一定内膜的基础上发挥作用。重度患者子宫内膜受损面积较大，正常的内膜组织较少，所以雌激素的治疗效果不佳，而中度患者内膜创面更小，残留的内膜面积大于重度患者，正常的内膜组织更多［8］。中度患者子宫内膜受损较小，存在一定数量的雌激素受体，雌激素可与雌激素受体结合，刺激内膜增殖、增生，最终达到善月经情况和恢复宫腔形态的目的。结果还显示，A 组患者无不良反应，B 组患者中出现乳房胀痛3 例，不良反应发生率为5.00%;C 组出现乳房胀痛3 例、体质量增加3 例、胃肠道不适4 例，不良反应发生率为16.67%;B 组不良反应发生率低于C 组(5.00% vs.16.67%)，差异有统计学意义;A、B、C 组患者妊娠率分别为26.67%、33.33%、41.67%，差异无统计学意义。表明术后增加雌激素使用剂量会增加患者的不良反应发生率，术后雌激素用量与患者妊娠呈无相关性［9］。有报道显示，使用高剂量雌激素会提高药物不良反应发生率，包括增加乳腺病变、促进血栓形成、胃肠道损伤等发生，影响患者的身心健康。

综上所述，雌激素治疗中度宫腔粘连患者的临床疗效优于重度患者，适量增加雌激素剂量治疗中度患者，可有效改善月经情况和恢复宫腔形态，增加雌激素剂量治疗重度患者治疗效果不明显。