医保异地联网结算面临的困境及解决策略

□刘红萍

随着信息技术的发展，人们的生活效率与生活质量得到了普遍的提升。网络技术为人们生活提供了便利，有些问题足不出户便可以解决，社会资源的利用率也逐步得到了提升。互联网为医保异地联网结算打下了良好的基础，本文分析了异地医保联网结算工作中存在的问题，并探究相应的解决策略，期望能够促进异地医保联网结算的发展，为患者提供方便与快捷的服务。

一、医保异地联网结算面临的困境

1.结算平台不够完善。当前，医保异地联网结算依然存在技术水平有限、监督制度不完善、权责制度不健全等问题，这导致在医保结算时无法满足患者异地结算需求。同时，医保异地联网结算效率不高，在结算时存在一定的问题，为医保异地结算的顺利开展造成影响。由于宣传不足，有的患者不知医院已经实施异地联网结算，而在办理手续时，需要先回到参保地办理转正手续，这在无形中增加了患者往返奔波的麻烦，浪费患者及家属的时间与精力。当前，能够异地结算的只有住院费用，而肾透析、白内障、肿瘤放化疗等门诊费用无法报销，所以异地就医患者会要求住院。

2.信息对接存在一定问题。在异地联网结算过程中，存在材料目录、诊疗目录、药品目录不统一的现象，比如药品目录的招标规格与采购规格不同，导致异地联网结算不成功。由于药品规格不同，可能会导致价格计算出现错误，为结算带来阻碍。第一，政策信息对接不吻合。有的患者不了解这一政策，导致在异地就医时缺乏对相关信息的了解。第二，医患信息的对接也存在一些问题，由于需要对接的信息量比较大，有时会出现操作不当的问题，导致信息录入出现失误，造成信息不准确，为患者报销医疗费用造成不便。

3.各地区医保政策存在差异。由于我国不同地区的政策优惠力度与医疗水平存在差异，再加上各地区之间的发展程度与资源分配也各不相同，因此，医保政策出现差异。由于医院与患者有不同的利益趋向，所以在决定依据哪个地区政策报销时会产生分歧，这为医保异地结算带来阻碍。另外，各地区之间的政策也并不一致，这对于医保异地报销的开展增加了难度。各地的标准不同，难以有效统一起来，涉及的信息也比较复杂。因此，在建设医保互联网结算平台时，会导致信息处理更加困难。当前，医保报销的封顶线、报销比例、起付线都有所差异，而且各地的医疗服务设施范围、支付标准、诊疗项目范围、药品目录都不统一，难以保证医保结算公平。有时会出现异地就医时结算的费用高于或低于参保地的情况。通过联网结算与回参保地报销的差异较大，有的患者会选择回参保地报销。而且，一些耗材与药品在不同地区的使用标准有所差异，有些药品、耗材需要患者按比例先支付一些费用，耗材与药品会按照甲乙类进行区分，而在结算时，只会传输大类，导致结算数据难以保证公平性与准确性。

4.互联网技术存在安全隐患。在医保异地结算过程中，会应用到互联网技术，互联网技术能够促进医保异地结算的开展效率。然而，互联网技术的应用也会造成一定的风险，如果患者的个人信息或隐私被泄露，就会对患者与家属的生活造成不良影响，有些不法分子会利用这些信息威胁患者与家属，严重侵犯患者的隐私权，甚至影响社会的稳定与安全。

5.结算信息平台网络系统不稳定。当前，虽然全国各地已经完成了统筹对接，但在数据传输过程中依然有可能发生故障，医保信息平台缺乏稳定性，导致部分异地医保患者难以通过持卡的方式直接结算。结算系统关系国家平台、就医地、参保地等多个方面的信息系统，因此在解决相关问题时，需要通过电话、QQ、微信群等方式沟通解决。解决时间大多需要一天或半天，给患者参与医保结算带来了不便。

二、医保异地联网结算面临困境的解决策略

1.宣传医保政策，让患者能够充分了解医保异地结算政策。医保办可以在总服务台设置医保咨询台，拓展自己的工作面，做好医保异地联网结算工作。宣传医保政策，并为参保患者解答问题，让患者能够充分了解医保异地结算政策与相关手续。

2.构建医疗保障体系平台，建立医疗保障数据库。构建医疗保障体系平台，能够为医保异地联网结算打下良好的基础，因此，各地区要不断完善医保异地就医结算系统，建立医疗保障数据库，构建医疗保险信息化管理标准，使各个地区的医疗信息能够更加健全，提升结算效率。

3.做好医患之间的沟通，改善医患关系。医院可以成立医保报错群，在其中引入计财处、医保办、工程部的工作人员，帮助他们充分了解医保实施情况。另外，也可以建立省内与跨省的医保错报群，在其中引入各个平台的信息工程师以及不同地区医保办工作人员，加强不同地区人员的信息交流与沟通。在交流与沟通中，要通过QQ群、电话、网络、微信群沟通信息，及时解决患者结算时出现的问题，为患者提供更加优质的服务，改善医患关系。

4.尽量协调存在的差异，做好监管工作。由于不同地区医疗保险政策有所差异，因此要尽量协调存在的差异，使管理措施具有一致性。医院也要做好事中监督与事后审核工作，实现资源共享，及时依据相关信息进行沟通，做好事前监督。依据异地医疗保险机构与医院实际情况签订协议，保证患者能够拿到应有的报销费用。

5.做好异地联网工作，保证网络畅通。医保机构可以在网络中稽查、审核、监控就医人员相关费用，为医院统计分析提供方便，不断完善平台建设工作。医保异地联网结算关乎国计民生，而在结算过程中，会相对比较繁琐，网络技术也存在一定的不安全性。因此要进行交流与沟通，让政府、患者、医院之间相互扶持、信任，促进医保异地结算工作的顺利开展，不断完善网络平台建设。不同的部门也要认识到各自的责任与义务，积极进行交流与沟通，使其充分认识到自身的责任与义务，以免出现问题时相互推诿。

6.加强异地就医监督和费用管控。第一，加大对就医地医保经办机构的考核力度，不断明确医保经办机构监管职责，构建异地医保监管机制。第二，以大数据、人工智能等方式进行费用审核，避免出现异地就医骗保行为。第三，改革支付方式，实施按病种付费，将异地就医人员纳入就医地医保范围，进行统一管理。

7.多途径提高异地医保有效备案人次。第一，增强群众对政策的知晓度，通过多途径进行政策宣传，让人民群众能够了解最新的医保政策，并通过异地医保备案，为异地就医患者提供方便。第二，结合微信、手机APP 等信息化手段进行网上备案，简化备案流程，做好流程规范与设计。

8.严格实行分级诊疗制度。分级诊疗制度可以更加合理地配置各个层次的医疗资源，如果患者病情比较轻，则可到社区医院治疗。异地就医医保联网结算主要是为了解决疑难病人、重大疾病，以及在异地长期居住、退休以后安置于异地人群的医保问题。第一，划分病情与病种，参保地医保经办机构要制定相应的备案规则，加强备案管理。如本地医疗机构无法诊治，才准予异地转诊。第二，对于不符合上述要求，依然要求转诊的患者，可降低报销比例。以医保经济杠杆保证分级诊疗的实施。

9.积极试点将门诊纳入异地医保直接结算范围。在我国，各地区之间的医保政策保障水平、保障范围有较大差异。因此，国家医疗保障局可以牵头统一流程，统一规范，并在此基础上开展试点；可以利用已有的异地住院结算平台中的网络信息系统、结算机制、成熟规范流程，减少改造与管理成本，避免重复建设。

三、结语

综上所述，在医保异地联网结算工作开展过程中，要不断明确各部门的职责，及时发现医保异地结算中存在的问题，并寻找相应的对策，让社会各界都参与医保制度的建设中，促进社会和谐、稳定发展，保障人民的利益，不断完善医疗制度。