不同腹腔镜手术入路结直肠癌根治术对结直肠癌患者的影响

翁正辉 许燕常 陈志强

结直肠癌是消化道常见的一种恶性肿瘤。它可以发生在结肠和直肠的任何部位，发病率和死亡率都很高[1-2]。而手术切除是该病的主要治疗方法。但这种手术往往会在血管近端进行高位结扎，肠系膜动脉治疗难度大，手术技术要求高，容易出现出血、感染等并发症。近年来随着腹腔镜微创技术的发展，并以根治术为指导，对结直肠癌、出血并发症、创伤等进行了探讨[3-4]。腹腔镜手术虽然可以明显改善患者的预后，但目前这种方法主要包括中间和侧方入路两种方式。然而，对于手术方式的选择，医学界仍存在很大争议[5-6]。所以本文主要对结直肠癌患者进行以上两种方法的治疗效果做一详细研究，现将具体内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月-2020年5月本院所接收和治疗的98例结直肠癌患者作为研究对象。纳入标准：均符合《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南》相关诊断标准；均经过头颅CT和磁共振成像（MRI）证实诊断相关病变位于肝旁横结肠、结肠肝、升结肠和脑回盲区；经过电子结肠镜检查显示该肿瘤为单发性，且相关血清指标表达为恶性肿瘤；肿瘤直径均在5 cm以下。排除标准：伴随其他严重恶性肿瘤；伴随肠穿孔；伴随有严重内分泌相关疾病；伴随其他脏器功能障碍；病灶发生远处转移；处于妊娠或哺乳期；伴随严重语言沟通障碍或精神障碍。按照随机法将其分为试验组和参照组，每组49例。试验组中男27例，女22例；年龄31～71岁，平均（48.89±7.54）岁；病程7 d～5个月，平均（2.91±1.62）个月。参照组中男25例，女24例；年龄32～72岁，平均（50.22±7.09）岁；病程7 d～5个月，平均（2.94±1.66）个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经过伦理委员会批准，所有患者及家属均知晓此次研究。

1.2 方法

参照组患者采用侧方入路腹腔镜结直肠癌根治术，主要方法为：患者全身麻醉后，采取脚部较高位置，建立气腹和内窥镜检查，以检测腹部位置，将肠组织和结肠横网膜推至上腹部区域，之后改为头部较高位置，将小肠牵引至左腔，分离胃结肠和肝结肠韧带，在分离右结肠后，进行结扎根部血管和淋巴清除。之后再次将体位改为仰卧位。在患者脐部的中部制作直径约5 cm的切口，进行肠管游离并切除。之后将回肠和横结肠缝合后，清洗腹腔，缝合伤口，最后放置引流管。

试验组患者采用中间入路腹腔镜结直肠癌根治术，主要方法为：在患者全身麻醉后，采取脚部较高位置，建立气腹和内镜检查，探查腹部组织，在脐部左侧进行穿刺，选择合适的手术孔。之后采取头部较高位置，将网膜推向头侧，牵引横结肠，移动小肠，确定肠系膜血管的位置。然后进行断扎右结肠血管根部，清理淋巴结，切断韧带。之后将体位改为头部在下，移动小肠和结肠，切开右侧腹膜，分离盲肠，在进行分离右半肠，最后冲洗腹腔并放置引流管。

所有患者在术后均接受广谱抗生素治疗以防止感染，并安装止痛泵，护理人员指导患者合理使用。术后禁止进食、饮水。排气后，可适当饮用水和食用液体食品，逐渐过渡到普通饮食。在患者麻醉失效后，采取侧卧位，每2小时换一次体位，鼓励患者尽快进行适当运动，术后1 d可帮助翻身，第2天可在病房或走廊进行适当活动。

1.3 观察指标

观察两组患者手术情况，主要包括：手术时间、住院时间、术中出血量及淋巴清除数目。

观察两组患者术后肠胃功能恢复情况，主要包括：进食时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间及排便时间。

观察两组患者术前及术后1个月血清癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA199）水平，主要采用化学发光法进行测验。

观察两组患者术前及术后1个月外周血T淋巴细胞水平，主要包括CD3+、CD4+、CD8+。

观察两组患者术后1个月并发症情况，并发症主要包括：肠梗阻、吻合口瘘、切口感染及尿路感染。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

试验组手术时间、住院时间均短于参照组（P＜0.05），术中出血量少于参照组，淋巴清除数目明显多于参照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min） 住院时间（d） 术中出血量（ml） 淋巴清除数目（个）试验组（n=49） 118.28±18.98 11.19±2.35 52.12±6.57 22.27±3.85参照组（n=49） 142.82±22.53 16.85±2.71 62.78±6.69 19.04±3.69 t值 5.831 11.045 7.958 4.239 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 两组患者肠胃功能恢复情况比较

试验组肠鸣音恢复时间、进食时间及肛门排气时间均早于参照组（P＜0.05），两组排便时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者肠胃功能恢复情况比较[d，（±s）]

表2 两组患者肠胃功能恢复情况比较[d，（±s）]

组别 肛门排气时间 进食时间 肠鸣音恢复时间 排便时间试验组（n=49） 2.07±0.32 2.08±0.36 1.97±0.43 4.37±0.79参照组（n=49） 2.61±0.35 2.62±0.45 2.53±0.49 4.55±0.73 t值 7.971 6.559 6.013 1.171 P值 0.001 0.001 0.001 0.244

2.3 两组患者CEA、CA199水平比较

试验组术后1个月CEA、CA199均低于参照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者CEA、CA199水平比较（±s）

表3 两组患者CEA、CA199水平比较（±s）

组别 CEA（μg/L）CA199（kU/L）术前 术后1个月 术前 术后1个月试验组（n=49） 22.97±3.71 9.22±1.01 43.79±5.49 17.11±2.59参照组（n=49） 22.68±3.53 10.98±1.52 43.59±5.25 24.72±3.16 t值 0.396 6.751 0.184 13.037 P值 0.692 0.001 0.854 0.001

2.4 两组患者外周血T淋巴细胞水平比较

试验组术后1个月CD3+、CD4+、CD8+水平均高于参照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者外周血T淋巴细胞水平比较[%，（±s）]

表4 两组患者外周血T淋巴细胞水平比较[%，（±s）]

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2.5 两组患者并发症情况比较

试验组并发症发生率明显低于参照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者并发症情况比较[例（%）]

3 讨论

结直肠癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病机制复杂，主要是受遗传、环境、生活习惯、饮食等因素影响。该病的早期症状并不明显，大多数患者只有在出现腹痛、腹泻、便血等问题时才去看医生，但此时，该病往往发展到中晚期，错过了最佳治疗时机。在临床，腹腔镜手术是该病的重要治疗手段，具有微创、安全性高、并发症少等优点，已逐渐应用于肠癌有关的外科治疗。结直肠的解剖位置复杂，手术入路和术中操作可能会对邻近器官造成损害，从而影响术后恢复。科学选择手术入路，对于快速进入手术解剖面，降低内脏损伤程度，保证手术效果具有重要意义[7-8]。本研究结果表明，与参照组相比，试验组手术时间短（P＜0.05），术中出血量少，淋巴清除数目明显多（P＜0.05），说明中间入路创伤相对较小，可有效缩短手术时间。中间入路能准确定位系膜间隙，充分分离和结扎结肠周围血管和肠管，减少出血量，缩短手术时间。外侧入路通过腹壁筋膜间隙手术，肠系膜血管不能充分暴露，出血风险高，操作困难，易延长手术时间。然而，据报道，对于腹部脂肪含量较高的患者，侧入路可以更好地显露肠系膜血管和回结肠，提高手术精度，减少腹腔器官损伤，确保手术顺利进行[9-10]。此外，试验组进食时间、肠鸣音恢复时间、肛门排气时间早于参照组，住院时间明显短于参照组（P＜0.05），该结果与常菲菲等[11]研究结果一致。提示中间入路更有利于术后胃肠功能恢复。腹腔镜手术的中间入路准确，能充分暴露胃肠，减少对消化系统的损害；另一方面，中间入路创伤小，应激反应低，对神经分泌影响小，有助于提高胃肠功能术后的恢复率[12-13]。

肿瘤标志物与肿瘤的恶性程度有关，同时也是评价手术疗效的重要参考指标。其中CEA和CA199是消化道肿瘤的常见标志物，对该病的诊断和预后判断具有参考价值[14-15]。本研究结果表明，术后1个月试验组血清CEA、CA199水平均低于参照组（P＜0.05），且该结果与周路路等[16]研究结果一致。提示中间入路手术可有效降低患者肿瘤标志物的表达。这对于改善患者的预后尤为重要。分析中间入路的手术从结扎瘤胃部位的血管开始，然后按照无瘤操作的原则，对瘤胃进行非接触、挤压的肠管治疗。有助于完全切除肿瘤，降低肿瘤细胞扩散的风险；此外，中间入路提前释放中心线，有助于暴露手术视野，提高清除淋巴效果，有助于降低复发风险。

腹腔镜根治术具有创伤小、并发症少等优点，但仍属创伤性手术，对机体免疫功能有一定影响。而有研究表明，减少手术对机体免疫的影响，提高机体自身的抵抗力，有助于加快术后恢复速度，改善患者预后[17-18]。结果表明，两组患者术后1个月外周血CD3+、CD4+、CD8+水平均明显降低，然而，试验组术后1个月CD3+、CD4+、CD8+水平均高于参照组（P＜0.05），这表明中间入路手术对机体免疫功能的影响较小，可以促进患者术后恢复。分析原因可能是中入路手术能更准确地定位肠系膜间隙，对腹部器官功能影响小，降低机体免疫损伤程度。

总之，与侧方入路腹腔镜结肠癌根治术相比，经中间入路手术更加明显地缩短了手术时间，减少了失血量，促进了术后肠胃功能的恢复，对人体免疫功能影响较小。此外，中间入路符合无瘤手术原则，降低了肿瘤细胞扩散的风险，降低了相关因子的表达。需要注意的是，对于肥胖患者，中间入路不能充分暴露肠系膜血管，这可能导致手术范围受限。手术难度预计会增加。所以应该根据患者的实际情况进行选择最佳方案。