自然重建与动静结合理论下运用海桐皮汤熏洗治疗糖尿病足溃疡疗效研究

周影剑，李树冬，邝涛，唐成剑，周长征

1 湖南中医药大学 安徽长沙 410007

2 湖南中医药大学第一附属医院 安徽长沙 410007

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病并发症中最严重的慢性并发症之一，因其病情后期恶化程度高难以治愈，致残致死率相当高，对糖尿病患者经济负担最严重[1]。糖尿病足溃疡（Diabetic Foot Ulcers DFU）是DF的主要病理改变特征之一，主要是由于下肢末端微循环障碍所致。与糖尿病疾病相关的低位远端截肢中，85%均是由于足部溃疡创面难愈所致[2]。我国矫形外科专家秦泗河教授在对Ilizarov技术的大量临床实践应用中，结合哲学思考提出了“自然重建”理论，此理念恰好为如何良好纠正血流动力学异常、有效改善下肢微循环障碍提出了重要思想理念及理论依据。随着Ilizarov胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足在临床应用中的推广，我院足踝外科基于此理论指导配合中医骨伤学中“动静结合”理念，配合经典中药汤剂海桐皮汤熏洗治疗糖尿病足溃疡，取得了良好疗效，现报道如下。

资料与方法

1 病例选取

选取2017年5月—2019年1月本院足踝外科糖尿病足单侧溃疡住院患者30例，溃疡创面均在踝关节以下，其中男20例，女10例；年龄（65.22±3.14）岁；病程（13.19±4.21）年。根据Wagner经典分级法，1级5例，2级23例，3级1例，4级1例。

1.1 纳入标准 ①所有患者均符合1999年WHO的糖尿病诊断标准[3]和中国糖尿病足诊治指南（2017版）中糖尿病足的诊断标准[4]。②患肢腘动脉及以上血管通畅，无明显闭塞。③患者营养状况可。④医从性良好可配合积极治疗者。

1.2 排除标准 ①近期存在DKA等严重糖尿病并发症。②患有心肺系统疾患、严重肝、肾功能损害的患者。③患肢腘动脉及以上血管严重闭塞。④对本研究中使用药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 术前综合处理 患者入院后完善相关检查，行患肢血管彩超，双下肢胫腓骨X线片等术前准备。给予专科基础治疗，监测并控制空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L。伴有溃疡创面渗出的患者，术前行分泌物细菌培养及药敏试验，适当清创联合应用抗生素治疗，纠正体内水电解质内环境紊态等对症支持处理以达到有效控制感染。

2.2 手术方法 术前标记，选取患肢胫骨内侧面中下1/3处作一长约11～12cm、宽约1.5～2cm的矩形骨搬移窗，30例患者均在腰硬联合麻醉下完成手术，术中不使用止血带，麻醉满意后，于矩形骨窗中线上距上下缘约3cm处分别作一约0.5cm切口，沿标记作U形开窗逐层切开，暴露各层组织至骨膜，剥离骨膜注意保护骨膜完整性，使用电钻、连孔截骨器钻孔截骨（切忌截断双侧骨皮质），将2枚直径3.0mm的斯氏针沿上下两小切口钻入骨窗，利用骨刀或摆锯游离胫骨块，截取骨窗成功后，分别于胫骨内侧上下端平行置入2根直径4mm的外固定针，安装调节支架，逐层缝合切口。

图1 横向骨搬移支架

图2 支架安装完成

2.3 术后处理 术后应用抗生素，监测调控血糖等常规对症处理，于第5天开始进行横向骨搬移，每天1.0mm，分4～5次完成，连续3周。搬移过程中患者如若疼痛难以忍受，可适当减少搬移距离或暂停休息。搬移完成后，维持5～6天，之后将骨块回纳入胫骨，方法同前，但方向相反，复位后，维持5～6周，复查X线，见骨痂生长骨折线模糊，可拆除Ilizarov架。

术后足部溃疡创面继续进行局部治疗，运用海桐皮汤中药熏洗，处方：海桐皮、透骨草各30g，甘草、乳香、没药各15g，川椒、川芎、红花各25g，威灵仙、白芷、当归、防风各20g，（以上药材均为湖南春光中药饮片有限公司生产的标准饮片）。所有中药布包扎口，加水大火煮沸后，关火倒入足浴盆内，将患足置于足浴盆之上，利用药液热蒸汽熏蒸，待温度降低适宜后再行足浴。足浴后无菌纱布及时擦干，络合碘消毒创面，凡士林油纱布覆盖，纱布包扎。每日1次，每次35min左右，疗程为5周。

3 疗效观察

观察治疗前后溃疡创面愈合时间，皮温改变，下肢血管血流超声分析变化，根据踝肱指数（ABI）改变、密歇根神经病变筛选法（Michigan neuropathy screening instrument，MNSI）评分评定患者外周血管和外周神经恢复情况。

结 果

1 临床整体疗效

本组病例中1例患者因意外事故死亡，其余29例患者在治疗后均获得有效随访，随访时间18个月。2例患者14天后行植皮手术，1例患者18天时行皮瓣移植，其余患者未特殊处理，所有患者创面愈合时间（33.12±5.86）d，未发生创面感染、溃疡继续扩大、胫骨截骨处继发骨折、骨髓炎及钉道感染等并发症。

2 治疗前后双侧足背皮温变化

患肢治疗前与健侧肢体足背皮温对比，治疗后3个月足背皮温对比，以及18个月后的足背皮温对比，均有明显改善（表1）。

表1 治疗前后双侧足背皮温变化（±s）

表1 治疗前后双侧足背皮温变化（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，有统计学意义；治疗后18个月，组间比较，#P＞0.05，不具有统计学意义。

组别 治疗前/℃ 治疗后3个月/℃治疗后18个月/℃患侧 26.8±0.8 29.8±0.3 31.3±0.7*健侧 31.8±0.6 31.5±0.4 31.5±0.6#

3 治疗前后下肢血管超声复查结果比较

3个月后门诊下肢血管超声复查显示患肢血流动力较前改善，功能恢复可（如图3典型病例X患者）。对比治疗前患肢血管彩超图像，可见患肢胫前动脉及足背动脉，回声清晰，官径较前增宽，血流通畅，循环条件较前明显改善。

4 治疗前后ABI指数MNSI评分比较

6个月时患足ABI指数较治疗前增大，MNSI评分亦较前改善，见表2。

5 随访结果

在为期18个月的随访观察中，29位有效随访患者的患肢功能均明显改善，溃疡创面均愈合，患肢无明显疼痛不适，患肢皮温色泽均较治疗前不同程度恢复，溃疡未再出现复发情况，下肢行走可。

讨 论

图3 典型病例 X患者治疗前后右下肢动脉彩超图像

糖尿病患者由于血糖、血脂、蛋白质等基础代谢的紊乱，造成患肢远端周围血管病变及神经异常，形成感染和（或）深层次组织破坏而致糖尿病足溃疡（DFU）。患者早期可表现为因足部缺血及神经异常所致的足部疼痛麻木、感觉减退、皮肤干燥、皮温降低等，晚期则出现皮肤肌肉软组织溃疡，造成感染及坏死，甚至骨组织坏死。而目前对于DFU的治疗主要是以内科方面基础治疗，即调控血糖，抗感染，改善血液循环，营养神经等，配合外科血管介入，溃疡清创，换药，皮肤皮瓣移植等。但目前临床上总体效果不佳，患者溃疡创面往往迁延不愈，创面反复感染，最终多数患者在承受长时间病痛折磨及高昂经济负担后，仍不得不选择截肢治疗减缓病情，既延误了患者病情的治疗，也是对社会经济资源与医疗资源的一种浪费。

表2 糖尿病足患者治疗前后ABI指数及MNSI评分对比分析（±s，分）

表2 糖尿病足患者治疗前后ABI指数及MNSI评分对比分析（±s，分）

评定时间 例数 ABI MNSI足部外观 足部溃疡 踝关节反射 拇指振动觉 单丝触觉 总分治疗前 29 0.4±0.25 1.21±0.07 1.05±0.06 1.20±0.13 1.28±0.17 1.39±0.15 4.73±1.48治疗后6个月29 0.89±0.21 0.61±0.14 0.51±0.07 0.95±0.11 1.11±0.15 1.25±0.08 4.35±1.34 t值 12.873 13.578 18.312 7.451 7.527 7.326 6.013 P值 0.000 0.000 0.000 0.003 0.012 0.011 0.000

图4 典型病例C患者治疗前溃疡创面

图5 典型病例C患者5个月随访时患足摄片

Ilizarov技术是20世纪经典的骨科技术，为创伤修复，骨组织修复开辟了全新领域。对于应用胫骨横向骨搬移这一技术治疗糖尿病足溃疡以及下肢血管病变引起的慢性缺血性疾病引起的难愈性溃疡疾病，在国内已取得明显疗效[5-6]。在自然重建理念下的Ilizarvo技术对DFU的治疗，充分体现了以微小创伤，自主恢复为主的对人体自身血管、神经、肌肉组织三者协调平衡的共同修复[7]。而动静结合理论是祖国医学对于骨折领域的四大治疗原则之首，主张“形不动则气血不流，气血不流则瘀血不去，而新血不生，骨折难以接续”，这种气血流，则淤血去而新血生的理论也是与现代医学中的物质能量新陈代谢的理念相呼应。在胫骨横向骨搬移的过程中搬移骨的“微动”即影响着患者全身的气血运行，在以上两种理论的结合下再配合运用海桐皮汤进行溃疡创面的熏洗外治，靠“动”与“静”的相结合，不仅为骨折的愈合造就了一个良好环境，同样也是为周围软组织修复提供了良好条件。我院足踝外科在术后治疗中所运用的海桐皮汤，为祖国传统医学经典名方，出自《医宗金鉴·正骨心法要旨》，功能活血化瘀，温经散寒，祛湿消肿，通络止痛；现代临床常用于治疗骨关节炎疼痛，活动受限以及末端微循环障碍动静脉闭塞类疾患，如下肢动脉栓塞、下肢静脉曲张等。方中海桐皮、川椒、透骨草、威灵仙温经散寒为主配合乳香、没药、川芎、红花、当归活血化瘀，行气止痛，加入甘草、白芷、防风祛风除湿。诸药合用，煎液外洗，对治疗气阴亏虚、瘀血阻络而成的糖尿病足有明显疗效。药液煮沸，熏蒸患足，使得皮肤腠理打开，卫气得以荣润，元气以便合聚。气行则血行，熏洗过程中药物成分迅速被皮肤吸收并起到刺激局部腧穴的作用，达到了行气活血，化瘀通络的功效。同时药物的直接作用，刺激了血管、神经及肌肉皮肤软组织细胞的修复与再生，从而使组织新陈代谢变得活跃，最终使毛细血管末梢循环、神经等组织能得到良好的恢复。加上温热理化性质，促进毛细血管舒张，血流动力学改变，改善微循环，更好的促进药物吸收，从而达到气行、血流，祛瘀生新的目的。同时熏洗外治法也是对周围神经的一种刺激作用，有效的辅助了神经功能改善。有研究发现[8]，海桐皮汤在降低白细胞介素等炎症因子水平上有着积极的意义，这对于溃疡创面的愈合起到了至关重要的作用。海桐皮汤为《医宗金鉴·正骨心法要旨》中较为经典的外治方，此方用药体现了祛瘀止痛，和气行血的配伍特点，对改善局部微循环、减少创面渗出物、促进新陈代谢，抗氧化等都有着积极的意义。而相比较于传统治疗方式VSD并不能改善患肢血运循环以及费用较昂贵的缺点，进行海桐皮杨熏洗治疗更是有着传统中医药的独特优势，也是对自然重建理念核心意义的体现。在患者病情痛苦承受度和患者的经济负担上，都做到了对患者更好的人文关怀，同时也是医生自身人文修养的价值体现和进步。

综上所述，自然重建与动静结合理论下运用传统医学经典名方海桐皮汤熏洗治疗糖尿病足溃疡，可促进患肢外周血管修复再生和外周神经功能恢复，此方法可靠有效，复发率低。在当今社会推行绿色医疗，医患和谐的大背景下，值得在临床推广应用。