应用“以药测机”理论研究2型糖尿病3期不同病机*

杨杨，胡志希，刘建和

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007

目前，糖尿病是一个全球性的重大公共卫生问题，在我国糖尿病流行形势不容乐观，目前我国糖尿病患病率逐年增多[1]。1980年全国14省市30万人的流行病学调查显示，糖尿病患病率仅为0.67%[2]。到2013年，中国国家疾病控制中心与北京大学公共卫生学院对2013年中国慢性病以及危险因素监测研究项目的糖尿病数据进行回顾性分析，纳入17万余18岁以上成年人群，其中糖尿病患病率为10.9%[3]。目前中国成人糖尿病患者数量高达1.14亿，位居世界第一，占全球成人糖尿病患者总数的1/4以上，且这一数据仍在继续增长，预计到2045年将增至1.2亿[1]。在我国糖尿病患者以2型糖尿病为主，占90.0%以上，1型糖尿病约占5.0%，其余类型约占5.0%[4]。且年龄每增加10岁糖尿病的患病率将提高68%[5]，随着我国老龄化日益加重，我国糖尿病的负担将会越来越大。

我国最新的2型糖尿病诊疗指南将糖尿病分为糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病并发症期。目前中医治疗2型糖尿病多从整体上把握，分期治疗尚未有一个完整的理、法、方、药理论体系。因此，本文通过对2型糖尿病各期治疗药物药性统计分析，应用“以药测机”理论，以果求因，推演总结，达成明确病变本质之目的，继而进一步指导治疗。为临床上更加准确地使用药物，进而配伍出改善症状、提高患者生存质量效果最好的组方提供参考。

资料与方法

1 纳入标准

通过计算机及手动检索中国知网、维普、万方等中文数据库，搜索近10年分别治疗2型糖尿病前期、糖尿病期、并发症期的完全随机对照临床实验研究，且患者均未通过具体辨证分析，实验组采用的治疗手段为单味中药或中药组方；有明确的检测指标；统计方法合理且统计结果满足P＜0.05；有明确疗效结论。

2 排除标准

通过辨证分析再予以对证处方治疗者，予以排除；检测指标不明确者，予以排除；观察结果数据不全的文献，予以排除；动物实验类文献，予以排除。

3 资料处理及数据分析

将原始数据录入计算机，用Excel表格建立治疗2型糖尿病不同时期中药的文献数据库，对药物分类、功效主治、性味归经频率进行统计。

结 果

1 治疗糖尿病前期中药分析

1.1 中药分布类型情况 共检索出中药369频次，分布于17类中药中，其中补虚药（105频次）、清热药（69频次）最多，利水渗湿药（31频次）、解表药（26频次）、活血化瘀药（24频次）次之。见表1。

表1 治疗糖尿病前期中药分布类型情况

1.2 五味频次、频率比较 五味以甘、苦、辛为主，频率共81.5%，见表2。

表2 中药五味频次、频率比较

1.3 四气频次、频率比较 四气以寒凉为主，频率共43.75%，温热次之。见表3。

表3 中药四气频次、频率比较

1.4 归经频次、频率比较 归经依次为肝、脾、肾、肺、胃，频率共79.7%，见表4。

表4 中药归经频次、频率比较

1.5 中药功效频率、频率比较 功效主治以补气、补阴、清热凉血、利水消肿、发散风热、化湿、理气、清热泻火、清热燥湿为主，频率共68.0%，见表5。

表5 中药功效频次、频率比较

2 治疗糖尿病期中药分析

2.1 中药分布类型情况 共检索出中药262频次，分布于15类中药中，其中补虚药（97频次）、清热药（78频次）最多，利水渗湿药（18频次）、活血化瘀药（18频次）、解表药（15频次）次之，见表6。

2.2 五味频次、频率比较 五味以甘、苦、辛为主，频率共87.5%，见表7。

2.3 四气频次、频率比较 四气以寒凉为主，频率共67.06%，温热次之。见表8。

2.4 归经频次、频率比较 归经依次为肝、肺、脾、胃、肾，频率共79.1%，见表9。

表6 治疗糖尿病期中药分布类型情况

表7 中药五味频次、频率比较

表8 中药四气频次、频率比较

表9 中药归经频次、频率比较

2.5 中药功效频率、频率比较 功效主治以补气、清热凉血、补阴、清热燥湿、清热泻火、利水消肿、发散风热、补血、活血调经为主，频率共81.3%，见表10。

表10 中药功效频次、频率比较

3 治疗糖尿病并发症期中药分析

3.1 中药分布类型情况 共检索出中药380频次，分布于16类中药中，其中补虚药（121频次）、活血化瘀药（87频次）最多，清热药（47频次）、解表药（26频次）、平肝熄风药（21频次）次之。见表11。

表11 治疗糖尿病并发症期中药分布类型情况

3.2 五味频次、频率比较 五味以甘、苦、辛为主，频率共83.2%，见表12。

表12 中药五味频次、频率比较

3.3 四气频次、频率比较 四气以温热为主，频率共58.2%，寒凉次之。见表13。

表13 中药四气频次、频率比较

3.4 归经频次、频率比较 归经依次为肝、脾、肺、肾、胃，频率共80.8%，见表14。

表14 中药归经频次、频率比较

3.5 中药功效频率、频率比较 功效主治以补气、活血调经、补血、活血止痛、清热凉血、息风止痉、发散风寒、补阴、祛风寒为主，频率共68.0%，见表15。

表15 中药功效频次、频率比较

讨 论

1 “以药测机”理论内涵

“证”，是对机体在疾病发生发展过程中某一阶段症状、病理状态的概括，即病变的本质[6]。面对病证，首先总结得到特定证型，然后根据证型的病机特征选择相应的代表方药进行治疗[7]。“药”，指医家所用的药物，包括药物的功效、性味等；“测”，推测。“以药测机”就是基于药物功效、性味，通过症状，联系应用该方药后出现的药效反应，推知病机，把握病变本质，进而更准确地指导辨治。即在病机不清、病变本质不甚明朗之时，医者以遣用中药之性味归经，配伍成方之君臣功效，针对已出现的症状，与临“证”成效相合，逆向完成 “药证对应”，以果求因，推演总结，达成明确病变本质之目的，继而进一步指导治疗[8]。基于此，“以药测机”是中医学一种独特的疾病认识方法和辨治模式。

2 应用“以药测机”理论分析2型糖尿病不同时期的病机

2型糖尿病3期补虚药用药比例均是最高，证明2型糖尿病确属慢性消耗性疾病。而补气药所占比例在3期中均最高，分别为17.07%、20.61%、15.53%，说明“气虚”是整个疾病发生发展过程中的重要始动因素。在糖尿病前期及糖尿病期中，补阴药的使用仅低于补气药。当疾病进展为并发症期后，补血药的使用比例要远远大于补阴药（补血药占10.53%，补阴药仅占3.95%）。证明随着疾病的进展，疾病病机从“气阴两虚”逐渐发展为“气血两虚”。

糖尿病前期与糖尿病期补阴药和清热凉血药比例相当，分列第2、3位，说明疾病前期及临床症状期，“气阴两虚”是关键病机，但“燥热”同样不可忽视。这与传统的“阴虚为本，燥热为标”的病机理论是相符的。其次利水渗湿药的使用比例位居第四位。证明多数患者体内水湿停滞，临床上常表现为肢体浮肿、BMI升高[9]、肥胖[10，11]。

从配伍药物看，治疗糖尿病前期配伍的解表药的比例（占7.05%）高于活血化瘀药物（占6.50%）。而在糖尿病期，活血化瘀药的比例（占6.87%）高于解表药（占5.73%）。说明随着疾病发展，“瘀”的程度逐渐加重。而在其余配伍药物的比例中，二者并没有明显差别。

当从疾病进展为并发症期后，活血化瘀药的使用比例（占22.89%）大大提高，仅次于补虚药（31.84%），证明当糖尿病并发症出现后，“瘀”成为疾病的主要病机。在其配伍药物中，息风止痉药及祛风寒湿药的占比最高，分别为5.26%、3.95%。说明在并发症期的病机中，“寒湿”及“肝风内动”是重要组成部分。与患者的临床表现，如疼痛、重着、肢体麻木、抽动是相符的[12]。

综上，在2型糖尿病进展过程中，病机逐渐由“气阴两虚兼燥热”发展成为“气血两虚兼血瘀”，而配伍药物从解表与利水渗湿并举，发展成为息风止痉与祛风寒湿并举。充分反映了疾病由表入里，伤精耗血，寒湿内生，血瘀水停的过程。

3 药物性味规律

在药物四气中，糖尿病前期及糖尿病期治疗药物以寒凉药为主。可知本病在前期以热证（燥热）多见，治以清热为主。而糖尿病并发症期温热性质药物频率最高，说明疾病后期以寒证（寒湿）为主，治以温通为主。

在药物五味中，治疗疾病3期的药物均以甘、苦、辛为主。首先，甘味药多具有补益的作用。由于该疾病是因脏腑功能减退、正气不足，故而重用甘味药；其次，苦味药具有清热燥湿的作用，能够清体内痰湿、燥热，且能是脉络得通。最后，辛能行、能散，该病由气血不通逐渐发展成痰瘀互结、气血壅滞，故用药时以辛香之气引药入络，活血化瘀。

4 药物归经规律

在药物归经统计分析看，位居前四位的为肝、脾（胃）、肺、肾经。对本病病位的认识可归纳为，①从肝脾论治为主要治法。因肝脾失调易致“痰热瘀结”，进而引起多种临床症状。②本病为慢性疾病。久病可累及肺肾虚损，而肺、肾脏腑之虚损会进一步导致脾失健运、肝失疏泄，进而影响血液、水液、津液代谢，最终形成多种病理产物，如：痰湿、瘀血等。

5 存在问题

“以药测机”属于黑箱方法，观察“以药测机”理论的内涵可以发现，其重要的分析依据是药物的功效。在最理想的情况下，方药的功效与病症的病机，以及基于此病机的症状表现或某些特征之间具有一一对应的关系。但实际上，中药具有多效性，即同一药物常可作用于多个病症；致使很多情况下无法准确判断是药物的何种功效对病症的何种症状产生了临床疗效。这直接影响了“以药测机”认识方法的准确性。

综上所述，应用“以药测机”理论可知：2型糖尿病前期及糖尿病期的主要病机是“气阴两虚，肺脾失调”。当疾病进一步发展时，“瘀”逐渐加重。而2型糖尿病并发症期的主要病机是“气血两虚，痰瘀阻络，肝肾失调”。本病总属本虚标实、虚实夹杂之证；发病部位多为肝脾，波及肺肾；临床治疗当以标本兼治，通过扶正，调理肝脾与兼顾肺肾以治其本。重用清热、利水、行气、活血、凉血类药物以治其标。本研究进一步认识了2型糖尿病3期治疗中的用药规律，分析了2型糖尿病3期的不同病机，为临床上配伍出最佳组方提供参考。在今后的研究中，可以基于目前医疗临床数据的互联网化、海量化，引入大数据的研究模式，进而可以弥补病例数不足以及主观因素等造成的对疾病本质认识的偏差。另外，还需加强与现代医学对疾病病机认识的结合，依据某些已有明确证候意义的实验指标，以降低误判率。