比较阴式手术、宫腔镜电切术与宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产后切口憩室(PCSD)的疗效

沈阳市于洪区人民医院妇产科 （辽宁 沈阳 110141）

内容提要： 目的：研究阴式手术、宫腔镜电切术与宫腹腔镜联合手术治疗PCSD疗效。方法：入组对象为本院2016年4月～2018年3月收治的70例剖宫产手术患者。A组（23例）行阴式手术患者，B组（24例）行宫腔镜电切术，C组（23例）行宫腔镜联合手术。随访1年，比较三种术式治疗PCSD的临床疗效。结果：B组手术指标最好（P＜0.05）。A组手术时间和术中出血量优于C组（P＜0.05），C组阴道出血时间优于A组（P＜0.05）。B组住院时间最短，A组最长（P＜0.05）。A组住院费用最少，C组最多（P＜0.05）。术后半年B组月经改善情况不如A、C组（P＜0.05）。结论：三种术式各有优点，临床需根据患者实际情况进行科学选择。

PCSD是一种剖宫产手术后常见的并发症。目前，我国行剖宫产患者的数量越来越多，因此，导致PCSD的发病率越来越高。阴式手术、宫腔镜手术和腹腔镜手术都是目前临床上比较常用的手术方式，但对于术式选择目前尚无统一标准。本研究旨在探讨三种术式治疗PCSD的疗效，具体情况报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

入组对象为本院2016年4月～2018年3月收治的70例剖宫产手术患者，术前告知各术式利弊，由患者自行选择。A组（23例）行阴式手术患者，年龄22～40岁，平均（28.5±5.3）岁。孕次1～4次，平均（2.3±1.1）次。憩室直径4.3～16.4mm，平均（8.2±1.9）mm；B组（24例）行宫腔镜电切术，年龄21～41岁，平均（29.2±5.7）岁。孕次1～4次，平均（2.4±1.2）次。憩室直径4.6～15.8mm，平均（8.6±2.1）mm；C组（23例）行宫腔镜联合手术，年龄为20～40岁，平均（28.7±5.5）岁。孕次1～5次，平均（2.6±1.4）次。憩室直径3.9～16.3mm，平均（8.9±2.4）mm。三组患者临床资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

患者均在月经干净1周后行手术。

A组患者行阴式手术。硬膜外麻醉后，行膀胱截石位。水分离膀胱宫颈间隙，将膀胱腹膜推至反折，于子宫峡部水平处定位至剖宫产瘢痕组织，将憩室切开，深达宫腔，将陈旧性积血清除。在探针指引下，使用2-0薇乔线缝合切口。将含碘纱布放置阴道内24h后取出。

B组行宫腔镜电切术。患者行全麻，行膀胱截石位。扩宫后，将宫腔镜置入宫颈。在超声引导下，定位憩室位置，使用高频电刀做环状电切，使用球形电熨烫切面，电凝止血，确定创面无血后，退镜。

C组行宫腹腔镜联合手术。患者行全麻，建立气腹，采用影像学和宫腔镜检查对憩室进行定位。于子宫下段切口处见穹隆样拱形缺损凹陷，并见局部血管增生和陈旧性暗红色血液。将子宫下段菲薄处提起，剪除憩室。使用双极电凝止血。切口缝合时，第一层采用横行锁边法缝合子宫肌层，第二层采用内翻褥式将子宫膀胱反折腹膜和1/3肌层缝合。

三组术后均使用抗生素预防感染。

1.3 观察指标

比较三组手术指标（手术时间、术中出血量、首次排气时间、术后阴道出血时间），住院时间，治疗费用和术后月经改善情况。

1.4 统计学分析

将本组研究数据录入SPSS 22.0软件进行分析。使用（±s）作为计量资料，检验值用t表示，使用百分率作为计数资料，检验值为χ2。组间比较用P表示，当P＜0.05时，比较有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术指标比较

B组手术指标最好（P＜0.05）。A组手术时间和术中出血量优于C组（P＜0.05），C组阴道出血时间优于A组（P＜0.05），见表1。

表1. 两组手术指标比较(±s)

表1. 两组手术指标比较(±s)

注：与A组相比，aP＜0.05,与C组相比，bP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 首次排气时间(d) 阴道出血时间(d)A 组 23 40.63±14.18b 26.44±15.48b 3.31±1.55 9.58±3.44b B组 24 20.54±6.32ab 11.43±4.00ab 2.52±0.48ab 5.26±3.14ab C组 23 60.25±11.85 35.59±14.88 3.90±2.21 7.80±2.24

2.2 两组住院时间和治疗费用比较

B组住院时间最短，A组最长（P＜0.05）。A组住院费用最少，C组最多（P＜0.05），见表2。

表2. 两组住院时间和治疗费用比较(±s)

表2. 两组住院时间和治疗费用比较(±s)

注：与A组相比，aP＜0.05,与C组相比，bP＜0.05

组别 例数 住院时间(d) 住院费用(元)A组 23 8.85±1.88b 5248.10±336.32b B组 24 2.21±0.33ab 7856.75±968.69ab C组 23 5.73±2.20 15630.28±761.48

2.3 三组患者术后月经改善情况比较

术后半年，A组有22例月经显著改善，B组有18例改善，C组有21例改善，B组改善情况不如A、C组，组间比较有显著差异（χ2BA=8.408，PBA=0.004，χ2BC=4.703，PBC=0.030）。

3.讨论

PCSD是一种由剖宫产手术导致的并发症。患者行剖宫产手术后，其子宫下段术后由于切口不良，导致切口和宫腔连接处出现凹陷。患者发病原因可能为子宫下段切口处动脉分支被切断，导致下方供血不足，切口愈合情况差[1]。或者缝合不当，也会造成局部组织缺血甚至坏死。这种情况下，子宫肌层和内层膜容易向外突出，形成憩室。临床研究显示，行剖宫产手术患者，PCSD发生率在5%以上[2]。PCSD无典型症状，患者多因月经周期异常、痛经或者不孕等情况入院就诊。随着剖产手术数量的增加，PCSD的发病率也随之升高。对于轻中度患者，一般采取保守治疗。而对于中重度伴随明显症状或者保守治疗失败患者，一般需要进行手术治疗。

本研究结果显示：B组手术指标最好（P＜0.05）。A组手术时间和术中出血量优于C组（P＜0.05），C组阴道出血时间优于A组（P＜0.05）。B组住院时间最短，A组最长（P＜0.05）。A组住院费用最少，C组最多（P＜0.05）。术后半年B组月经改善情况不如A、C组，组间比较有显著差异（P＜0.05）。提示阴式手术时间较短，治疗费用低，但预后慢；宫腔镜电切术微创、时间短，预后好，但对月经改善效果不佳；宫腹腔镜联合手术，费用高，微创，手术时间长，有助于改善月经情况。

在对三种术式的研究中，笔者发现，宫腔镜手术对患者无创伤，手术美观度比较小。且术野比较开阔，对宫腔内的纵膈、粘连和息肉样病变都可清晰显示。在行宫腔镜电切术过程中，遇到憩室位置位于子宫下段接近子宫颈管处时，需谨慎操作，防止对子宫基底组织造成损伤，形成粘连。另外，宫腔镜手术对憩室患侧的肌层薄弱状况无显著改善作用，对于有生育要求的患者，不建议行此手术。宫腹腔镜联合手术集合了宫腔镜和腹腔镜的优势，有利于对憩室位置、宫腔和盆腔的状况了解。但是这种手术操作复杂，难度大，对手术技巧要求比较高，费用很高，目前没有广泛的普及。阴式手术，利用患者自然腔道进行手术，创口小，不经腹腔手术，美观性好，治疗费用低。但是其术野比较狭窄，对盆腔粘连等患者进行治疗时，容易引发术后出血感染等并发症。

综上所述，三种手术均有各自优势和不足，临床需根据手术适应症和禁忌症，结合患者具体情况以及其生育要求等进行术式选择。