卒中患者吞咽评估影像学研究进展

黄添容，田晓迎，曾庆威，陈俊琦，张逢林

1暨南大学护理学院，广东 广州 510632；2南方医科大学第三附属医院康复科，广东 广州 510630；3湖南医药学院护理学院，湖南 怀化418000

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程［1］。吞咽障碍的患病率在脑卒中急性期为46.3%；恢复期为59.0%，是脑卒中后常见的并发症之一，对患者的生活质量造成多方面的严重影响，不但导致吸入性肺炎、营养不良等严重后果，增加患者的病死率和延长住院时间，而且会导致患者出现进食恐惧、焦虑、抑郁等心理问题［2-6］。如果护士不及时采取针对性的评估和干预措施，将会造成患者不良的结局，同时增加护士的工作压力和风险。吞咽评估是吞咽障碍患者康复护理管理流程至关重要的一步。

目前吞咽障碍的评估方法很多，包括吞咽筛查、临床功能评估和仪器检查等［7］。吞咽筛查和临床评估多为主观测量，不够直观，难以准确定位病灶，而且难以发现隐匿性误吸。仪器检查包括影像学检查和非影像学检查，能够更准确直观地评估各期吞咽情况，其中影像学检查是吞咽功能客观评估的主要方式。仪器检查一般由医师和言语治疗师合作完成，但是随着护理学科的不断发展，护士识别和管理脑卒中患者吞咽障碍能力的核心内容将变得更广、更深，对护士能力的要求也将越来越高［8］。本文分别针对脑卒中吞咽障碍患者影像学评估的现状进行了综述，为护理人员在临床工作中对脑卒中患者的客观评估提供依据，旨在减少脑卒中患者并发症、提高脑卒中患者护理效果。

1 视频透视吞咽检查（VFSS）

VFSS是检查吞咽功能最常用的方法，在《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》《急性缺血性卒中患者早期管理指南》及《加拿大中风实践指南》等多项国内外指南中都被推荐为吞咽障碍评估的“金标准”［7,9-11］。VFSS是在自然进食时，通过X线透视技术在正位和侧位实时动态地显示造影剂在口腔准备期、口腔推送期、咽期、食管期4个不同阶段运送的整个生理过程，从而了解其功能状态，是确定患者能否进行经口进食的标准之一［12-13］。临床常用吞咽评定试验检出率明显比VFSS低的原因主要在于隐性误吸的存在，VFSS能显著提高脑卒中后吞咽障碍患者的检出率。对于怀疑有误吸风险和留置胃管准备拔管的患者，护士应积极主动建议患者及其家属配合进行VFSS检查［13-14］。但是VFSS检查需要患者的配合，如果患者意识不清，完全不能配合，或者患者存在咽、食管阻塞，高误吸风险，或者患者生命体征不平稳等情况，应禁止或者谨慎进行检查，需要护士严格把握VFSS检查适应症和禁忌证，及时与医生和治疗师沟通，规避检查风险。

此外，VFSS检查过程中多应用钡剂作为造影剂，但钡剂有误吸风险，一旦误吸由于钡剂颗粒大、不能被人体吸收、易发生沉淀，会增加肺部感染的风险，甚至危及生命［15-17］。建议进行VFSS检查的患者由护士陪同，以在必要时对患者进行吸痰等抢救措施，确保患者的安全。

2 超声检查

继首次将超声运用于观察吞咽过程中舌的运动［18］之后，许多学者开始将M型超声及B型超声运用于吞咽时舌肌厚度和运动、舌骨运动及咽喉壁肌运动的观察。超声检查能够显示口腔期舌运动的情况，对其运动特征进行客观描述，并对数据进行量化分析，另外超声波对人体安全，短时间内可以反复检查，及时了解病情变化，还可以在床边进行等优势。可见，超声可作为VFSS之外的辅助检查手段，用于评估吞咽障碍患者的吞咽功能［19-21］。

吞咽障碍患者一旦伴有口咽部、舌头和腭裂肌肉的痉挛和偏瘫，可导致咀嚼和磨碎食物、吞咽困难和口腔清除能力受损，口腔中大量异物和细菌积聚，增加吸入性肺炎的风险［22］。吸入性肺炎是卒中后致死的重要危险因素之一［23］。保持口腔健康有助于减少吞咽困难的并发症和吸入性肺炎的发生率［24］，国内外相关指南均有推荐［25-27］。

此外，护理人员利用每次口腔护理的时机仔细观察患者口腔形成密闭腔的情况、舌头力度、活动的灵活度、咽侧壁活动度、软腭和悬雍垂上抬情况、口腔间隙残留和颊部残留等情况实时评估患者吞咽口腔期情况，及早识别，并建议医生采用超声对其相关功能进行评估，根据B超检查结果对下一步的康复护理方案进行指导，包括患者出院后的延续护理方案。

3 320层动态立体CT检查

320层动态立体CT检查［7］通过三维动态显示食团和吞咽器官的运动，并且量化食团和误吸的量。具有良好的空间和时间分辨率，对咽残留物的评估更具优势，但是该设备较为昂贵，时间分辨率稍低，限制了在临床上广泛应用［7,28］。

4 MRI

MRI是通过对静磁场中的人体施加某种特定频率的射频脉冲，使人体组织中的氢质子受到激励而发生磁共振现象，在终止射频脉冲后，氢质子在驰豫过程中感应出MR信号，被接受并进行空间编码等处理后产生图像。MRI具有无辐射、无创、成像清晰、准确性高、图像信息丰富等优点，分为解剖成像和功能成像,目前已经成为临床医学诊断和基础生命科学研究中最基本和最重要的影像学工具之一［29］。

解剖成像可以明确影响吞咽障碍的病灶，以区分是真性球麻痹还是假性球麻痹［30］。真性球麻痹功能障碍主要发生在咽期，咽反射减弱或者消失，喉上抬无力，环咽肌紧张，容易发生误吸和吸入性肺炎等并发症。由于病变在延髓，预后较差。在做好康复训练和护理之外，还应该做好长期留置胃管和预防误吸的护理，也可以为患者选择间歇经口至食管管饲的新技术，不但能够为吞咽障碍患者提供营养支持的新技术，还具有符合生理规律、减少感染和误吸、维持肠道蠕动功能、不影响吞咽训练、提高患者舒适度和美观、操作简单易学等特点［31］。假性球麻痹表现为呛咳、声音嘶哑、构音障碍、反流等，咽反射多数有一定程度的存留。越高级的中枢可塑性越强，因此假性球麻痹对应的损伤脑区比真性球麻痹修复能力强，护士应积极配合康复治疗师做好强化吞咽康复训练和管理，比如刺激口腔感觉训练和口腔器官运动、舌压抗阻训练、Massko训练、Shaker锻炼等，同时需兼顾心理护理，多鼓励患者，增加患者康复的信心，提高康复护理效果［32］。

磁共振功能成像（fMRI）可以通过血氧水平依赖BOLD效应研究人体感觉、运动、认知功能等脑神经生理和病理活动情况，是目前对人类认知、心理探索最重要的工具之一［29］。运用fMRI可以了解脑卒中后吞咽障碍有关脑功能重组的情况［33］。随意运动需要经历感知过程、制定运动计划等认知过程、运动调控和执行过程，吞咽也是如此。目前已发现吞咽过程激活的相关脑区［33-36］，通过对比观察局域性脑区激活情况和脑区与脑区之间的脑功能连接情况，可以获知脑卒中后受损的吞咽障碍相关脑功能网络，促进其重建，形成良性循环。例如想象吞咽行为可引起类似于运动执行的区域包括辅助运动区、运动前区、小脑和基底节区的激活［37］。对于该脑区/脑网络受损的脑卒中患者，医护人员可以通过强化吞咽想象，引起患者出现类似吞咽动作的神经活动，有助于其吞咽障碍的康复。

但是，MRI检查时存在空间密闭、噪音大、耗时长等问题，患者可能会产生焦虑、不安和恐惧等不良心理情绪，影响其依从性和就医体验［29］。因此，临床与影像科室医护人员应有效配合，在患者检查前详细讲解检查的必要性、检查时空间密闭和噪音大的环境、教会患者深呼吸和转移注意力的技巧等；检查过程中给予保暖、密切观察患者是否有异常表现或者不适，如果患者出现异常表现或者不适应立即停止检查并及时处理；检查后询问患者是否有不适等并给予心理疏导。以便改善患者的不良情绪，提高依从性和满意度，保证检查工作的顺利实施［38-40］。

5 小结

吞咽障碍是脑卒中患者不良结局的独立危险因素。影像学检查有助于对患者进行全面客观的吞咽功能评估。目前，影像学评估方法包括视频透视吞咽检查、超声检查、MRI检查等，主要用于吞咽评估、疗效判断和查找造成吞咽障碍的病因，以便于治疗和康复，改善患者预后。但是，在临床吞咽评估过程中应用影像学检查结果指导护理工作仍处于起始阶段，因此今后开展多中心大样本的相关临床研究，探索更高级别的循证医学证据，将有助于卒中后吞咽障碍患者提供更全面、更精准的康复护理。