腔内治疗与静脉溶栓救治急性肺栓塞的近期效果比较

刘贤华 张永臻 王平良 宋晓峰 迟明友

(济宁医学院附属日照市人民医院血管外科，日照 276826)

急性肺栓塞是危及生命的疾病。抗凝是治疗急性肺栓塞的基础，但抗凝治疗无法去除血栓阻塞，无法有效降低肺动脉压力，单纯抗凝治疗病死率较高[1,2]，即使存活，也有10%～30%遗留肺动脉高压、右室功能异常[3]。系统性静脉溶栓可以减少肺动脉血栓，降低肺动脉压力，效果优于单纯抗凝治疗。近年来，腔内技术应用于急性肺栓塞的治疗取得了较好效果[4]。本研究回顾性分析2018年7月～2020年9月我院68例急性肺栓塞资料，在抗凝治疗的基础上，联合静脉溶栓38例，联合腔内治疗30例，对比其近期效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①近期出现胸闷、胸痛、呼吸困难等临床症状；②经CT肺血管造影(CT pulmonary angiography，CTPA)确诊急性肺动脉主干或一级分支栓塞。

排除标准：①CTPA显示为肺动脉二级以远或末梢栓塞；②各种原因未接受抗凝治疗；③存在禁忌或无法耐受静脉溶栓或腔内治疗；④拒绝接受系统性静脉溶栓或腔内治疗。

本组纳入68例急性肺栓塞，男39例，女29例。年龄18～91岁，平均56.9岁。既往高血压32例，冠心病28例，糖尿病19例，慢性阻塞性肺疾病14例，脑血管病12例。既往静脉血栓史9例，近期外伤手术史9例，吸烟史32例。临床表现胸闷49例，胸痛34例，呼吸困难31例，休克28例，心悸17例，晕厥15例。病程2h～8d，中位数3.8 d。均经CTPA确诊急性肺栓塞。彩超检查61例合并下肢深静脉血栓形成。充分告知后，依患者经济承受能力及主观愿望选择腔内治疗或系统性静脉溶栓。本组68例中接受系统静脉溶栓38例，腔内治疗30例，2组一般资料及就诊时情况比较见表1，腔内组病程较长，合并休克者占比较高，心率较快，肺动脉压较高，病情较重。

表1 2组一般资料及就诊时情况比较

1.2 治疗方法

均监测血压、心率、心电图、氧饱和度(血气分析)，给予卧床、吸氧及维持血液循环等支持治疗，低分子肝素(100 IU/kg，12 h一次)抗凝治疗。

静脉溶栓组：经外周静脉缓慢(1～2 min内)推注阿替普酶10 mg(德国勃林格殷格澣药业，进口药品注册证号S20160054、S20160055)溶栓，随后2 h内缓慢持续静脉滴注阿替普酶90 mg，总剂量100 mg(体重不足65 kg者，总剂量不超过1.5 mg/kg体重)。

腔内治疗组：①Seldinger技术穿刺无血栓侧股静脉，5F猪尾导管造影了解髂静脉及下腔静脉是否通畅，有无血栓；②对超声提示合并下肢深静脉血栓者植入下腔静脉滤器(Aegisy，深圳先健科技公司)；③超滑导丝引导猪尾导管经右心房、右心室进入肺动脉主干，行肺动脉造影，明确肺栓塞部位、范围及程度；④导丝把9F长鞘(Flexor，美国Cook公司)引入肺动脉，用8F Guiding导管反复抽吸取栓，不易取出的血栓用猪尾导管旋转碎栓；⑤复查造影，如有血栓残留，且无溶栓禁忌，则留置猪尾导管于肺动脉内，术后经留置导管持续泵入尿激酶(100万U/24 h)溶栓，每24 h复查肺动脉造影，如造影显示血栓消失、肺动脉各分支血流通畅，或血小板计数<5×109/L，或纤维蛋白原低于正常下限(2 g/L)，则停止溶栓治疗，拔除导管、鞘管。

2组在上述治疗期间监测血压、心率、氧饱和度(血气分析)变化，观察结膜、皮肤、黏膜有无出血，监测血红蛋白、血小板计数、纤维蛋白原定量。病情稳定(呼吸、血压平稳，无明显胸闷、憋气)3天以上可以出院。后续低分子肝素抗凝至少3个月。

1.3 近期疗效判断标准[4]

静脉溶栓或腔内治疗结束后评价：①症状完全缓解：不吸氧状态下无胸闷、呼吸困难等症状；②症状部分缓解：不吸氧静息状态无胸闷、呼吸困难等症状，但活动后仍有胸闷症状；③症状未缓解：胸闷、呼吸困难等症状无好转或加重；④死亡。症状完全缓解和部分缓解为有效。

1.4 统计学分析

2 结果

腔内治疗组30例均顺利完成手术，技术成功率100%。2组近期疗效比较见表2。治疗后7天，腔内治疗组症状完全缓解25例(83.3%)，部分缓解5例(16.7%)，总有效率100%；静脉溶栓组症状完全缓解20例(52.6%)，部分缓解13例(34.2%)，未缓解2例(5.3%)，死亡3例(7.9%)，有效率86.8%。腔内治疗组出血并发症发生率6.7%(2/30)，仅发生皮肤穿刺点出血2例；静脉溶栓组出血并发症发生率18.4%(7/38)，其中皮肤黏膜出血6例，消化道出血1例。9例出血均保守治疗成功，未输血。腔内治疗组有效率高，死亡率和出血发生率低，但差异无统计学意义(P>0.05)。腔内治疗组住院时间短于静脉溶栓组(P=0.000)。2组治疗前后心率、氧饱和度、肺动脉压变化见表3，治疗后2组心率、肺动脉压力均明显下降，氧饱和度明显上升(P<0.01)，腔内治疗组更明显(P<0.01)。

表2 2组近期疗效比较

表3 2组治疗前后心率、氧饱和度、肺动脉压的变化

3 讨论

急性肺栓塞中82%是血栓栓塞，其病理生理的核心是血栓阻塞导致的肺血流减少和肺动脉高压。去除栓子、重新开放肺动脉是治疗有效的关键。美国心脏病协会(AHA)和胸科医师协会(CHEST)指南均推荐对于无溶栓禁忌的急性大面积肺栓塞给予积极的系统性静脉溶栓治疗，对于有溶栓禁忌或病情不稳定的患者给予腔内治疗[5,6]。

本研究回顾性分析我院近2年急性肺栓塞资料，对比静脉溶栓和腔内治疗的效果。2组一般情况、合并基础疾病相近，但腔内治疗组中发生休克的例数多，且心率、肺动脉压高于静脉溶栓组(表1)，说明腔内治疗组中重症病例较静脉溶栓组多，其原因为，面对重症病例，临床医师和家属出于挽救生命的考虑更多选择腔内治疗。

急性肺栓塞的病死率较高。Dilektasli等[7]报道导管介入溶栓治疗急性肺栓塞的住院死亡率为13.3%(2/15)，其中大面积肺栓塞为1/6，次大面积肺栓塞为1/9。Bloomer等[8]的meta分析包括16项研究860例导管介入溶栓治疗急性肺栓塞，大面积肺栓塞住院死亡率为12.9%，次大面积肺栓塞为0.74%。Meyer等[9]的随机、双盲试验比较替萘普酶加肝素与安慰剂加肝素治疗血压正常的中度风险肺栓塞，替萘普酶组506例中13例(2.6%)死亡或血流动力学失代偿。美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians)指南[6]认为，针对急性次大面积肺栓塞，腔内治疗右心室血流动力学改善更快，死亡率更低，住院时间短。本研究静脉溶栓组死亡率仅7.9%(3/38)。腔内治疗组在休克病例更多、心率更快、肺动脉压更高的前提下，死亡率为0。因此，对于急性肺栓塞，应积极给予静脉溶栓或腔内治疗挽救生命，如果医院技术条件允许、患者能够接受，腔内治疗是救治重症肺栓塞的可选择的有效方法。

本研究无论静脉溶栓还是腔内治疗均取得较好的疗效，治疗后心率、肺动脉压均明显下降，氧饱和度明显上升，2组间比较，腔内治疗组改善更明显(表3)，腔内治疗组住院时间也明显短于静脉溶栓组(表2)。值得注意的是，这一结果是在腔内组治疗前病情重于静脉组的前提下取得的。在症状缓解方面，腔内治疗组83.3%完全缓解，16.7%部分缓解，总有效率为100%，高于静脉溶栓组的86.8%，但差异无统计学意义(表2)。这可能与症状自我评价的主观差异、病例数量相对较少有关。因此，对于急性肺栓塞，静脉溶栓和腔内治疗都有较好疗效，腔内治疗的效果更优。

出血是救治急性肺栓塞最常见的并发症。静脉溶栓虽然可以有效溶解栓子，改善血流动力学参数，但往往需使用大量溶栓药物，随之而来出现各种出血并发症。Meyer等[9]报道系统溶栓颅内出血率2.0%(10/506)，颅外大出血率6.3%(32/506)。Bloomer等[8]纳入860例的meta分析显示，腔内治疗的总出血率仅为4.65%，颅内出血率为0.35%。本组静脉溶栓组出血发生率为18.4%(7/38)，而腔内治疗组仅为6.7%(2/30)，2组均无严重出血或颅内出血，均保守治疗成功。腔内治疗是包括抽吸取栓、导管机械取栓、碎栓以及经导管局部溶栓的综合治疗手段。抽吸取栓、机械取栓可以取出大部分血栓，有效降低血栓负荷；残余的附壁血栓或细小分支内的血栓，可以通过导管局部溶栓。腔内治疗所使用的溶栓药物剂量低于系统溶栓，可能仅为系统溶栓的1/5[8]。因此，对于急性肺栓塞，使用低剂量溶栓药物是安全的，不会增加严重出血并发症或需要输血的风险。腔内治疗可进一步减少溶栓药物剂量，从而降低出血并发症的发生率。

综上，静脉溶栓和腔内治疗均是急性肺栓塞的有效治疗手段，可以降低病死率，改善临床症状，出血并发症发生率不高，腔内治疗更为有效和安全。但本研究为回顾性分析，存在一定的选择偏倚，病例数也偏少，研究结果还需前瞻性随机对照研究来验证。本研究仅报道静脉溶栓和腔内治疗救治急性肺栓塞的近期效果，中远期效果尚在随访中。