成人第二骶椎骶髂螺钉与髂骨钉临床稳定性的荟萃分析

陈柳元，张立，李西西，张金鑫，杨熙元，郝成均，杨爽

(大理大学第三附属医院，云南 大理)

0 引言

现在主流脊柱骨盆固定为IS和S2AI，相较于IS，S2AI在软组织保护，内植物突出，不需要横棒连接风方面的优势比较明确[1]。但不管是生物力学尸体研究还是临床研究，两者的力学稳定性优劣存在争议。鉴于此，笔者认为有必要对此争论做一荟萃分析，以期为临床提供一定参考价值。

1 资料与方法

1.1 文献检索

作者以Iliac screw，Iliac bolt，S2 alar iliac screw，Sacral Alar Iliac screw，S2AI，第二骶椎骶髂螺钉，骶髂螺钉，髂骨螺钉为关键词在Medline、Embase、Web of science、CENTRAL、中国期刊全文数据库 （CNKI）、中国生物医学文献服务系统（CBM）检索2010年1月1日至2018年9月30日公开发表的文献。并手动检索拟纳入研究的参考文献。

1.2 纳入与排除标准及结局指标

纳入标准：（1）公开发表的临床类随机对照试验或者病例对照试验的中英文文献；（2）纳入人群为成人脊柱退变性疾病或者畸形；（3）直接对比S2AI和IS；（4）随访时间大于一年。

排除标准：（1）综述，个案报道，系列病例报道；（2）生物力学尸体研究；（3）儿童病例；（4）创伤、结核病例；（5）重复发表；（6）文章质量低。

结局指标：植入失败率：螺钉松动（＞2mm），螺钉断裂，螺钉与棒或者连接器脱落（螺钉断裂或松动仅限于髂骨钉或者第二骶椎骶髂螺钉及其连接）。

1.3 文献质量评价及数据提取

三位独立作者（李西西、张金鑫、杨熙元）分别进行数据提取及文献质量评价，汇总讨论不同意见，如有争论请上级医师（张立，副主任医师）裁决。

1.4 数据分析

采用Review Manager 5.3进行数据荟萃分析，本次数据为二分类变量，采用RR及95%CI处理相关数据。P＜0.05认为有统计学差异。纳入文献总会存在异质性，采用随机效应模型，采用Review Manager中异质性检验P值及I2评价纳入文献之间的异质性大小。当P＞0.1，I2＜50%表示可以接受其异质性。并将纳入研究进行亚组分析以探讨异质性来源，以得到更真实的研究结果。

1.5 发表偏移

本次研究纳入文献采用Review Manager中漏斗图评价纳入文献的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索1033篇文章，经过去重、查看标题、摘要、查看21篇全文，去除生物力学4篇，儿童类对比文章8篇，创伤、结核2篇，拟纳入7篇文章[1-7]，分别对拟纳入的7篇文章进行偏倚风险评价，去除一篇低质量研究，最终纳入6篇文献，其中中文文献1篇[7]，英文文献5篇[2-6]。共365例患者，男性∶女性=108∶257，IS∶S2AI=173∶192。纳入文章患者基本资料基线具有可比性（P＞0.05）,文献质量评价结果示文献质量较高。发表偏倚漏斗图未见明显不对称。

2.2 Meta分析结果

共有6篇文章直接对比S2AI和IS的植入失败率，其中IS 173例，S2AI 192例。I与S2AI的植入失败率分别为18.50%和5.21%。Meta分析结果示，IS和S2AI间有统计学差异(RR 0.27,95% CI [0.14-0.55],P＜0.05)。见图1。

图1 IS和S2AI临床稳定性比较的meta分析结果森林图

2.3 亚组分析

2.3.1 随访时间

根据每篇纳入文章的随访时间不同。随访时间长短可能会影响螺钉植入失败率的统计，进而影响Meta分析结果。分为随访时间大于等于2年和小于2年两组。共纳入6篇，大于两年2篇，小于两年4篇。

2.3.2 腰骶关节融合

我们考虑几个可能会导致异质性的因素，并对其进行亚组分析。鉴于纳入文章内容详细程度不同，只有4篇文章有关于是否行腰骶关节融合，且行腰骶关节融合的文章中并非所有病例均行腰骶关节融合。分为两组，一组为行腰骶融合，一组未行。

3 讨论

多数文献对S2AI 和经典髂骨螺钉IS的力学稳定性存在争论[8]。O'Brien, J. R.等的一项关于S2AI和IS的直接对比生物力学研究提示，S2AI至少能获得与IS同等的力学效应，且65mm直径的S2AI螺钉与90mm直径的IS螺钉具有同等生物力学稳定性。 Guler, U. O.等[3]等一篇关于S2AI的临床研究提示，S2AI似乎较IS的断钉率更高，但其患者分组可比性低，使用多个厂家，且一部分患者使用的是单向S2AI螺钉，其余IS和S2AI 螺钉为万向钉，所有S2AI螺钉断裂、脱落均是万向钉且为同一厂家，两组的组间可比性小，以至于患者偏倚较大，未纳入本次Meta分析。

关于随访时间亚组分析结果示，随着随访时间延长，S2AI的临床稳定性效果可能具有优势。腰骶关节是否融合对本次研究结果似乎有影响，亚组分析结果示未行腰骶关节融合组的S2AI相较于IS具有更好的力学稳定性。但考虑到亚组分析样本量较小，应谨看待本次亚组分析结果。

本次Meta分析不足：（1）由于本次研究纳入文献量相对较少；（2）纳入文献为前瞻性随机对照试验较少，存在一定异质性；（3）考虑到纳入文章人群BMI值，是否应用BMP-2,骨质疏松程度等均可能会影响内固定植入失败率。但鉴于纳入文章并未进行相关具体描述，故并未针对上述因素进行亚组分析；（4）关于与螺钉断裂等密切相关的螺钉直径及长度并未有纳入文章具体描述，这也许也是异质性来源的原因。

综上所述，本次Meta分析结果示，S2AI组在临床力学稳定性方面似乎具有优势，加上其具有的软组织保护，植入较IS深，且不需要额外连接等优势，S2AI是一种值得广泛临床应用的脊柱骨盆固定技术。