胸膜腔持续泵注罗哌卡因胸腔镜下肺部手术患者术后镇痛效果观察

周瑶，黎娟娟，郭祯华，贺文伟，杨毅

（大理大学第一附属医院麻醉科，云南 大理）

0 引言

肺癌是我国发病率最高的恶性肿瘤，手术是其重要的治疗手段。胸腔镜下肺叶切除术因创伤小，术后恢复快而被广泛应用。然而，疼痛是肺癌患者术后最主要的主诉。患者由于疼痛而不愿意进行深呼吸及咳嗽，从而影响患者术后心肺功能恢复,导致肺不张、低氧血症、肺炎等严重并发症的发生。因此，患者需要一种既有效又安全的术后镇痛，以加快患者术后康复[1]。舒芬太尼常用于术后镇痛，具有舒适、催眠、镇静、镇痛作用以及具有较高的安全性，属于阿片受体激动剂，阿片类药物容易出现恶心、呕吐、头晕、尿潴留甚至呼吸抑制等不良反应。为缓解腹腔镜手术患者术后疼痛的症状，有学者借助腹腔镜手术后，在患者腹腔内喷洒罗哌卡因，有效地减轻患者术后疼痛，喷洒局麻药的方法逐渐被外科医师接受[2]。手术中通过直视和电视监控下放置胸膜腔导管和胸膜腔镇痛泵是一个非常安全的操作，它能避免并发症发生，确保导管放置到理想的指定位置，而且这个操作在全麻下进行，患者没有任何的不适。胸膜腔镇痛技术在胸腔镜肺部手术后应用有镇痛作用，这种镇痛方法具有安全性和有效性，为胸腔镜肺部手术患者选择镇痛提供了一种更简单且安全有效的镇痛方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入大理大学第一附属医院2019年9月至2020年10月收治的48例择期行胸腔镜肺肿瘤切除术患者，ASA I-II级。采用随机数字表法将患者分为L、S组两组，L组为罗哌卡因镇痛（实验组）与S组为常规舒芬太尼镇痛（对照组），各24例。本研究获本院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署麻醉和术后镇痛知情同意书。

1.2 纳入标准

拟择期行胸腔镜肺肿瘤切除术患者；ASA I-II级；年龄18-75岁；患者无认知功能障碍并理解视觉模拟评分（visual analogue score,VAS）；患者知情同意并签字。

1.3 排除标准

年龄＜18岁；对酰胺类局麻药或者阿片类药物过敏；有慢性疼痛病史；未控制的糖尿病或高血压；严重中枢神经系统、肝肾功能不全患者；重度心力衰竭患者；有酒精和阿片类药物依赖史、近1周使用阿片类药物、无法进行视觉模拟评分（VAS）、认知功能障碍以及体质量指数（body mass index，BMI）＜15kg/m2或＞30kg/m2的患者。

1.4 麻醉与术后镇痛方法

所有患者麻醉诱导前常规进行心电监护，包括无创血压（noninvasive blood pressure，NIBP）、心电图（electrocardiogram，ECG）、脉搏血氧饱和度，开放外周静脉通路，输注羟乙基淀粉200-300ml，面罩去氮给氧5min，麻醉诱导：利多卡因1-1.5 mg/kg，舒芬太尼0.6μg/kg，顺式阿曲库铵0.2-0.3mg/kg，丙 泊 酚1.5-2.0mg/kg，3 min后 插 入 合适双腔支气管导管，使用纤维支气管镜调整双腔管，对位满意准确后，将套囊充气，连接麻醉机控制通气。麻醉维持：持续静脉泵注丙泊酚4-7mg/(kg·h) 和瑞芬太尼0.15-0.30μg/(kg·min) 。手术期间断推注3mg顺式阿曲库铵维持肌松，术中维持脑电双频指数40-60。所有手术由同一组医师完成。手术取出标本后停止使用肌松剂，结束前10min停用丙泊酚，皮肤缝合结束停用瑞芬太尼。关胸前L组患者均由手术医生在胸腔镜穿刺孔用0.375%罗哌卡因15ml进行切口局部浸润麻醉，直视下在胸膜腔放置2条导管： 1条胸腔闭式引流管，1条细导管（采用硬膜外导管），外科医师在无菌硬膜外导管距离前端1、3、5、7、9cm处，用5ml注射器针头开有5个侧孔。通过留置的硬膜外导管接罗哌卡因镇痛泵（0.225%罗哌卡因100ml)，术后48h内以2ml/h的速度持续泵入。S 组术毕给予舒芬太尼0.15mg+0.9%氯化钠注射液共100ml静脉泵镇痛。记录两组患者术后1h、6h、12h、24h和48h的VAS评分，以及患者满意度和不良反应的发生情况。

1.5 观察指标

观察两组患者镇痛效果。记录两组患者术后1h（T0）、术后6h(T1)、术后12h (T2)、术后24h (T3)、术后48h（T4）的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR），VAS评分，并记录呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、毒性反应等不良反应的发生情况，计算患者在术后镇痛时不良反应发生率。

1.6 统计学方法

将研究中收集的数据应用SPSS17.0 统计软件进行数据分析处理，计数资料用百分比和率表示,数据采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、体重、手术时间和ASA分级比较无统计学差异（P＞ 0.05）。

2.2 两组患者血流动力学比较

两组患者MAP和HR指标比较，在T0-T4各时间点，无统计学差异（P＞ 0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学比较（n=24，±s）

表1 两组患者血流动力学比较（n=24，±s）

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg） S组 95.3±15.1 97.6±14.7 96.4±16.2 94.1±15.5 97.9±17.3 L组 94.5±15.6 96.8±16.3 97.1±15.7 95.2±14.8 98.6±16.6 HR（次/min） S组 73.8±10.7 80.3±8.1 84.7±6.6 82.3±8.1 80.9±5.6 L组 72.9±11.3 79.7±7.8 85.6±5.3 83.5±6.7 81.2±4.9

2.3 两组患者术后各时间点VAS评分比较

罗哌卡因镇痛组在1、6、12、24、48hVAS评分低于舒芬太尼镇痛组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分比较（n=24，±s）

组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 S组 24 2.53±0.73 3.64±1.12 3.31±1.45 3.47±1.24 3.95±1.27 L组 24 1.26±0.81 2.37±0.96 2.45±1.16 2.55±1.35 2.68±0.88

2.4 两组患者术后麻醉相关不良反应比较

两组患者均有不良反应发生，S组有7例，1例患者出现嗜睡，3例恶心（其中1例伴呕吐），2例患者出现低血压，1例患者出现皮肤瘙痒，发生率29.2%；L组有1例恶心，1例患者出现低血压，无嗜睡及其他毒性反应发生，不良反应发生率8.3%。两组比较差异有统计学意义(P＜0．05)。 见表3。

3 讨论

胸科手术术后，手术创伤带来的疼痛会增加患者痛苦和并发症，轻度的患者发生术后肺不张、呼吸抑制，甚至引起肺部感染等风险，强烈的疼痛影响患者的康复、预后，延长了住院时间[3，4]。胸科手术术后疼痛，让患者不敢咳嗽甚至不敢用力呼吸，胸腔镜肺部手术患者给予良好的镇痛治疗，可以减少患者术后低氧血症、肺不张、肺炎和呼吸衰竭等并发症[5]。目前较常见的镇痛方式有两种：阿片类药物为主的静脉镇痛和持续硬膜外镇痛。然而，阿片类药物容易出现恶心、呕吐、头晕、尿潴留甚至呼吸抑制等不良反应，且个体化差异较大，易出现镇痛不足或过度；硬膜外镇痛对凝血功能异常或正使用抗凝药物患者是禁忌的。解除手术后的疼痛不仅是临床医师较为关心的问题，也是患者获得舒适化医疗和快速康复的有力保障，有效的术后镇痛可以加快患者术后康复，提高患者的生活质量，如果对术后疼痛控制不佳，可导致有的患者可形成慢性疼痛[6]。因此，寻找一种患者相对易耐受、有效、安全的术后镇痛方法是麻醉医生的临床麻醉工作任务之一[7]。

盐酸罗哌卡因镇痛的原理是对神经细胞的Na+通道的抑制，从而降低了神经细胞的动作电位上升速度 ，延缓了神经纤维对冲动的传递，降低了神经细胞的兴奋性、传导性[8]。0.2%-0.375%的罗哌卡因对能产生感觉神经与运动神经阻滞分离， 感觉神经纤维的阻滞较好，几乎无运动神经阻滞作用[9]。0.375%的罗哌卡因对心血管系统以及神经系统毒性较弱，较适合用于胸腔镜手术切口缘肋间神经阻滞[10]。本研究显示，在胸腔镜穿刺孔用0.375%罗哌卡因15ml进行切口局部浸润麻醉，通过手术切口周围组织中神经末梢被阻滞，达到满意的镇痛效果；直视下在胸膜腔放置2条导管： 1条胸腔闭式引流管， 1条细导管（采用硬膜外导管），外科医师在无菌硬膜外导管距离前端1、3、5、7、9cm处，用5ml注射器针头开有5个侧孔。通过留置的硬膜外导管接罗哌卡因镇痛泵将局麻药注射到胸膜腔内，使局麻药与暴露的组织直接接触，扩散过胸膜阻滞肋间神经，可能还会影响到周围神经（交感神经节、臂丛和膈神经），从而达到缓解疼痛的作用。

有学者研究证实：使用长效的局麻药局部浸润胸膜，能够缓解患者胸腔镜手术后导致的疼痛[11]。我们采用手术穿刺孔切口局部浸润麻醉，配合胸腔通过硬膜外导管注射局麻药来缓解胸腔镜肺手术患者术后的疼痛[12]。两组患者VAS评分均低于5分，术后镇痛效果较好。罗哌卡因镇痛组在1、6、12、24、48hVAS评分低于舒芬太尼组，且不良反应发生率低于舒芬太尼组。

本研究由于样本量48例（每组24例）少，可能存在一些选择上的偏倚，对本结果需多中心、大样本的进一步观察验证。