导航辅助下脑室镜手术治疗丘脑出血破入脑室的价值

张 明，晁先礼，李锦晓，项朝晖，于如同

新沂市人民医院神经外科，江苏 新沂 221400

丘脑出血（thalamic hemorrhage，TH）是神经外科常见的危急重症之一，是出血性脑卒中的常见类型，约占所有高血压性脑出血的10%～15%，致死率和致残率高［1-4］。传统的开颅清除血肿及脑室外引流治疗虽然能极大改善患者预后，但致死率和致残率依然很高，给社会和家庭带来了极大的精神负担。本研究探讨导航辅助下脑室镜手术在治疗丘脑出血破入脑室中的价值，现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

收集江苏省新沂市人民医院神经外科2017 年8 月—2018年8月导航辅助下脑室镜行丘脑出血破入脑室血肿清除术的35例患者为观察组；回顾本科室在未引进导航下脑室镜前使用传统开颅手术清除丘脑出血破入脑室血肿的38例患者为对照组。

病例入选标准：①头颅CT明确诊断为丘脑出血破入脑室；②出血量为20～40 mL（根据多田公式计算，即血肿量=血肿长×宽×CT影像层数×0.5）；③年龄40～80岁；④肢体肌力Ⅲ级以下；⑤脑出血发病72 h内；⑥首次脑出血；⑦格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）＞9 分；⑧同意手术。排除标准：①既往重大脑梗遗留明显后遗症；③严重凝血功能障碍；②合并颅内感染而存在手术禁忌；④合并严重的心肺、肝肾功能障碍不能耐受手术；⑤外伤导致的脑出血、动脉瘤或动静脉畸形破裂导致的脑出血。本研究经医院伦理委员会批准，所有入组病例均获得患者或家属知情同意书。

1.2 方法

收集两组患者的人口学资料及术前临床资料，包括年龄、性别、血肿量、美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）评分及Graeb 脑室内出血评分，观察比较两种术式患者的手术治疗后疗效、血肿清除率、术后脑积水发生率、围术期感染发生率、住院时间及住院费用。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0进行数据统计分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验进行组间比较，等级资料采用秩和检验进行比较。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前一般情况比较

观察组35例，男19例，女16例，年龄47～71岁，平均年龄58.6岁；对照组38例，男20例，女18例，年龄46～79岁，平均年龄62.3岁；两组患者在性别组成及年龄方面差异无统计学意义。

观察组血肿量22～36 mL，平均（29.8±5.7）mL；NIHSS评分5～12分，平均（8.4±1.5）分，Graed评分4～10分，平均（7.3±2.3）分；对照组血肿量22～40 mL，平均（30.0±8.6）mL，NIHSS 评分5～13 分，平均（8.6±1.4）分，Graeb评分4～11分，平均（7.5±2.1）分。两组患者血肿量、NIHSS 评分及Graeb 评分差异均无统计学意义。

2.2 两组患者手术治疗后疗效的比较

两组患者在手术治疗后随访3 个月，并按照GOS评分评估患者术后疗效（表1）。其中评分1～2分设定为治疗无效，3～5 分设定为治疗有效。统计资料显示：观察组治疗有效28 例（80.0%），无效7 例（20.0%），死亡4 例（11.4%）；对照组治疗有效19 例（50.0%），无效19例（50.0%），死亡7例（18.4%）。两组患者的有效率比较差异有统计学意义（80.0%vs.50.0%，P＜0.05）。

2.3 两组患者手术治疗后血肿清除率的比较

手术后24 h内复查头颅CT提示（图1），观察组颅内血肿近完全清除（残余血肿量＜10 mL）34 例；颅内血肿大部分清除（残余血肿量10～20 mL）1 例，血肿清除率为92.3%～98.1%，平均（94.2±5.6）%。对照组颅内血肿近完全清除（残余血肿量＜10 mL）29例；颅内血肿大部分清除（残余血肿量10～20 mL）9 例，血肿清除率为72.3%～83.1%，平均（81.4±4.2）%（表2）。

2.4 两组患者术后脑积水发生率的比较

观察组患者术后发生脑积水2 例，发生率5.71%。对照组术后发生脑积水12 例，发生率31.58%。两组患者术后脑积水发生率差异比较具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表1 两组患者术后GOS评分情况

2.5 两组患者围术期感染发生率的比较

观察组患者术后未出现切口感染、颅内感染病例，3 例（8.57%）肺炎。对照组术后无切口感染病例，出现颅内感染4 例（10.52%），肺炎10 例（26.32%）。两组患者术后颅内感染、肺炎发生率比较差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.6 两组患者住院时间及住院费用的比较

观察组患者术后住院时间为8～42 d，平均（22.4±2.2）d，住院总费用4.21～12.34 万元，平均（6.54±1.26）万元。对照组换患者术后住院时间为3⁃50 d，平均（26.6±3.4）d，住院总费用4.66～12.88万元，平均（6.13±0.99）万元。两组患者术后住院时间差异有统计学意义（P＜0.05），而住院总费用差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

图1 导航辅助手术患者术前术后影像表现

表2 两组患者术后疗效、并发症及住院情况

3 讨论

丘脑出血破入脑室的发病率高、病死率高，对家庭和社会均造成了严重负担，因此神经外科医师始终专注于该病治疗策略的探索［1-3］。虽然经过多年研究，目前对于丘脑出血破入脑室的治疗达成了一定的临床共识，但仍缺乏统一、有效的治疗原则［4，6］。

近年来，神经内镜的普及丰富了丘脑出血破入脑室的治疗策略。和传统手术相比，神经内镜在治疗丘脑出血破入脑室方面具有优势［7-8］。导航辅助下使用脑室镜治疗丘脑出血破入脑室是目前神经外科器械的基础上对已较为成熟手术术式的改良［9-10］。该术式具有自身的多项优点。第一，充分利用导航的引导功能，术中可精确定位血肿位置；第二，导航与脑室镜相结合，体现微创理念。脑室镜经侧脑室的额角进入侧脑室，清除脑室内血肿后可显示丘脑破入脑室的破口处，经此进入血肿腔消除丘脑内血肿，不增加副损伤；第三，最新的Storz脑室镜的一体化设计，进一步缩小了手术创面，脑室镜的穿刺通道进一步缩小，而且整个手术过程可在水环境下操作，维持脑室内压力不变，减少了术中影像漂移对于导航准确度的影响。

已有研究表明立体定向壳核外区血肿清除术较保守治疗可以使患者获益［9-11］。一项纳入11个研究共1 717 个幕上脑出血患者的荟萃分析表明，微创治疗（立体定向或神经内镜）比传统开放式手术或药物保守治疗预后好，但未对丘脑出血破入脑室经行亚型分析［12］。目前导航辅助下脑室镜手术已在丘脑出血破入脑室成功运用，但具体临床获益尚无研究报道。

本研究通过收集、分析2017 年8 月—2018 年8月本院收治的行导航辅助下脑室镜手术和传统手术治疗的丘脑出血破入脑室患者的临床资料，通过对两组患者血肿清除率、手术治疗后疗效、脑积水发生率、围手术期感染发生率以及住院时间、住院总费用的比较，分析了导航下脑室镜及传统手术对于丘脑出血破入脑室血肿清除的优缺点。

两组患者的血肿清除率差异具有统计学意义。传统开颅血肿清除术，由于照明条件的限制、血肿位置较深、为保护脑组织而避免过分牵拉等原因，而不能过分追求血肿的清除。但是导航辅助下脑室镜手术具有可精确定位血肿位置，脑室镜自身优越的照明条件以及内镜的灵活性等有利条件，因而具有更好的血肿清除效果。

两组患者的手术疗效具有统计学意义。通过两组患者术后3 个月GOS 评分的对比，我们发现导航辅助下脑室镜手术患者的治疗有效率明显增高。这与导航的精准定位，避免了进一步的副损伤以及脑室镜微创的手术入路即可到达血肿部位密切相关。

两组患者的脑积水发生率差异具有统计学意义。分析丘脑出血导致脑积水的机制，该差异可能与破入脑室的血肿清除情况相关，因此，两种手术方式对脑积水的意义同血肿清除率。

围术期感染是丘脑出血手术治疗的重要并发症，感染会进一步加重生命体征的紊乱，加大治疗难度，同时也会造成一定的经济负担。通过临床资料的分析，我们发现两组患者围术期感染发生率方面的差异具有统计学意义。导航辅助下脑室镜手术具有更小的手术创面，减少了脑组织的暴露，而且有效的血肿清除，可更早拔出术后脑室引流管，减少感染的源头。同时，导航辅助下脑室镜手术能够精准定位，与传统手术相比，可减少术中皮层的破坏，减少神经损伤，对患者术后的意识状态、肢体活动的改善有益，这一点可能与患者术后肺炎的发生密切相关。

对两组患者术后住院时间的差异进行比较发现，观察组和对照组的平均住院时间分别是（22.4±2.2）d 和（26.6±3.4）d，观察组住院时间明显减少，这说明导航辅助下脑室镜手术在患者术后恢复方面明显优于传统血肿清除手术。但两组患者住院总费用比较不具有统计学差异，主要是因为丘脑出血破入脑室本身即为一种较为严重的疾病，花费基数已比较大；另外，虽然导航辅助下脑室镜手术的手术费用较传统血肿清除手术高，但是由于其较好的血肿清除效率，术后并发症发生率相对较低，而节省了一定的费用。

综上所述，导航辅助下使用脑室镜治疗丘脑出血破入脑室的安全性、有效性及围术期并发症情况较以往传统血肿清除手术的优越性日益凸显，不足之处就是对手术医生的要求较高、术中操作空间更小，但考虑临床获益，该术式仍值得在临床推广应用。另外，由于本研究样本量不大、存在一定的选择偏倚等局限，故该结论还需大样本研究进一步提供循证医学证据。