血液滤过在糖尿病肾病诱导透析期的临床应用

林辉遂，朱林勋，黄菊，高广芳，张伟

(信宜市中医院，广东 茂名 525300)

糖尿病肾病(DN)是由糖尿病引发的一种全身性微血管病变，病情严重，病死率高。当前临床治疗终末期DN主要以血液透析为主，通过血液透析将患者血中的有毒物质清除，达到改善预后、提高患者生存质量的目的[1]。诱导期是慢性肾功能衰竭终末期从保守治疗转为稳定维持性透析的过渡期，这时患者的机体尚未完全适应体液量、电解质以及酸碱平衡等突发变动，极易引发透析急性并发症，增加患者痛苦，影响患者的残余肾功能。因此，采取科学、有效的措施保护患者的残余肾功能、降低各类并发症的发生至关重要[2]。本研究旨在探讨血液滤过(HF)在糖尿病肾病诱导透析期的临床应用价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月—2017年6月我院透析室新进入行肾脏替代治疗的50 例糖尿病肾病患者，以随机方式将其划分为血液滤过(HF)组与常规诱导透析(HD)组，每组25 例。HF组中男15 例，女10 例，年龄(56.31±4.82)岁，病程(5.13±1.62)年。HD组中男13 例，女12 例，年龄(57.12±45.11)岁。病程(6.21±2.03)年。两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究已获院内伦理委员会审批。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：所有入选者均确诊为肾功能衰竭，且与透析指证相符；首次接受肾替代治疗者；均以临时血液透析导管为透析通路；自愿参与此研究。排除标准：维持性血液透析者；转院治疗者；肾移植与血液透析中断者；急性肾衰竭者；行过腹膜透析治疗者。

1.3 方法

患者均采用Seldinger技术，将单针双腔管置入颈内静脉或者股静脉，将其作为血管通路，透析方法如下。HD组采用德国费森尤斯公司生产的4008S型透析机与威高F16聚砜膜空心纤维透析器(膜面积1.6 m2，超滤系数20 mL·h-1·mmHg-1)(1 mmHg=0.133 kPa)及碳酸氢盐透析液。于入院后第1天、第2天连续开展常规的诱导透析治疗，时间为2 h，血流速度维持在150～180 mL/min，透析液的流速为500 mL/min。第4天与第8天，给予间断性血液透析，时间为3 h，之后开展常规的血液透析治疗。HF组采用德国费森尤斯公司生产的4008S型透析机与威高HF18聚砜膜空心纤维透析器(膜面积1.8 m2，超滤系数75 mL·h-1·mmHg-1)及碳酸氢盐透析液，仪器模式设定为前置换模式。于入院后第1天、第2天持续开展血液滤过，时间为4～6 h。第4天与第8天，开展间断性血液滤过，时间为4～6 h，血流速度维持在150～200 mL/min，置换液的流速维持在30～80 mL/min，之后开始行常规的血液透析治疗。两组患者均给予低分子肝素抗凝(由深圳赛保尔生物药业有限公司生产，国药准字为H20020179)，剂量为60～80 U/kg，每次超滤量设置为患者体质量的4%～5%。

1.4 观察指标

详细记录两组患者尿素氮、血肌酐、24 h尿量、总超滤量以及体质量下降情况。统计两组低血压、恶心呕吐、焦虑出汗、肌肉痉挛以及头痛等不良反应的发生情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者透析前后的相关指标变化

入院时，两组各项指标比较差异无统计学意义。第4天和第8天，两组患者的尿素氮、血肌酐以及24 h尿量比较差异均无统计学意义(P>0.05)；HF组的总超滤量、体质量下降值高于HD组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组透析前后相关指标变化

2.2 两组不良反应发生率比较

HF组不良反应发生率低于HD组，差异有统计学意义(χ2=5.333 3，P=0.020 9)(见表2)。

表2 两组不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

糖尿病肾病是糖尿病患者最严重的一种并发症，一旦患者肾脏出现损害，产生持续性尿蛋白，则病变呈现为不可逆转的进行性发展，直到终末期肾功能衰竭。文献报道[3-4]糖尿病肾病发展到Ⅳ期之后，患者的肾小球基底膜明显增厚，肾小球逐渐硬化，会大幅度降低肾小球的滤过率，并产生大量的蛋白尿，一旦尿蛋白过量丢失就会引发严重的低蛋白血症，导致血浆胶体渗透压持续降低，引发重度水肿。此外，患者的管壁通透性发生改变与胃肠功能紊乱会增加水钠潴留风险，所以，处于诱导透析期的多数糖尿病肾病患者都伴随重度水肿症状，从而增加低血压、失衡反应等并发症的发生风险。分析原因可能是：合并重度水肿者，诱导透析期对超滤水分量要求更高，容易造成超滤率高于毛细血管的再充盈率；糖尿病患者多数合并有缺血性心脏疾病，会导致其左心室顺应性和舒张功能下降，更易发生低血压、失衡反应；糖尿病与低血浆白蛋白血症合并；糖尿病肾病以老年人居多，多数患者合并自主神经功能紊乱，血管调节功能较弱，血流动力学改变的应变能力过低[5-6]。血液滤过主要是指采用高通透性、生物相容性比较好的滤器，于压力作用下将患者机体过量的水分与溶质滤出，通过输液装置输入适量类似于细胞外液成分的电解质溶液，纠正水钠潴留，使患者的水、电解质以及酸碱恢复平衡，以便在更短的时间恢复体液平衡，维持血流动力学与血浆渗透压平稳[7-8]。本研究第4天和第8天，两组患者的尿素氮、血肌酐以及24 h尿量比较差异均无统计学意义(P>0.05)；HF组的总超滤量、体质量下降值高于HD组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示在糖尿病肾病诱导透析期，与常规血液透析治疗相比，血液滤过治疗效果更好，患者的体质量下降更为明显，浮肿减退更快。本研究显示，HF组不良反应发生率低于HD组(P<0.05)，提示血液过滤可有效降低低血压、头痛、恶心呕吐等不良反应发生率，更有利于患者浮肿的消退，能更好地保护患者的残余肾功能，提升血液透析的临床治疗效果。