多学科协作序列综合治疗对降低严重糖尿病足截肢率的应用研究

王万民，田 涛

(三门峡市中心医院，河南 三门峡 472000)

糖尿病足(DMF)是指糖尿病患者周围神经、血管病变引起的足部临床表现的总称，包括足部溃疡、感染、组织破坏，严重可累及骨骼和肌肉。严重DMF的治疗相当复杂且昂贵，包括伤口的处理、控制感染、清创与截肢、血管重建等，需多学科共同参与。对于缺血、感染的创面且伴有溃疡穿透肌腱、筋膜以及累及骨关节的患者，截肢率近乎100%，截肢后，伤口非常大，血管神经又多，不仅愈合缓慢，而且近乎一般愈合不良，愈合不良导致患者最终死于疾病[1]。DMF患者常收治在内分泌科，溃疡创面往往得不到规范性的清创处理，创面得不到很好的控制，当外科医生介入时，患肢因病情加重而不得不截肢。有研究证实，多学科协作序列综合治疗对促进DMF患者创面愈合、改善生活质量有着重要的作用[2]。因目前相关研究较少，故本文就多学科协作序列综合治疗应用在DMF中对截肢率的影响作进一步探讨，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 将本院2018年1月至2018年12月收治的126例DMF患者作为对照组，另以2019年1月至2019年12月收治的126例DMF患者作为观察组。观察组中男性68例，女性58例；年龄45～79岁，平均(64.32±4.27)岁。对照组中男性69例，女性57例；年龄44～78岁，平均(64.47±4.26)岁。两组患者资料无统计学差异(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 对照组采取传统治疗方法。具体方法如下：调节全身代谢紊乱症状，利用棉质敷料包扎糖尿病足伤口等。

观察组采取多学科协作序列综合治疗。具体方法如下：(1)治疗计划。由内分泌科、感染科、心血管内科、整形周围血管外科以及营养科的医护人员组成团队，外科医生担任组长，协调整个团队的工作。(2)评估血管条件。结合患者治疗前的临床治疗，行DSA了解下肢血管情况。(3)治疗方法。①内科：由心血管内科、内分泌科、营养科以及感染科组成内科治疗小组，综合评估患者病情，给予抗感染、稳定血糖治疗，使用血管扩张药物来增加下肢端血流量，应用小剂量阿司匹林降低血黏度。给予饮食指导，补充优质蛋白，术前调整好水电解质平衡，血压不稳定的，做好降压工作。及时做好创面的清创工作，减掉坏死组织，直至创面有活动性新鲜肉芽生长。用周围有活力的肉芽组织拉拢缝合有功能的肌腱，凿除骨皮质外露患者的表面骨质，待髓质长出新鲜肉芽，将双足浸泡在高锰酸钾溶液中30～50 min，干燥后，喷上促进肉芽生长的表皮生长因子的外用溶液，隔日交替湿敷以呋喃西林溶液以及外敷聚维酮碘软膏。②手术治疗：采取不同的外科手术修复创面，进行相应的手术，对于关节、肌腱外露可清除死骨和破坏关节，采用邻近岛状皮瓣修复，对足部异常骨凸起进行截肢。

在实践方面，“除了在生长过程中，同化物可以再分配再利用，人们发现，收割后作物贮藏期间茎叶中的有机物仍然可以继续转移。这一特点在生产上被充分利用。例如，北方农民为了减少秋霜危害，在霜冻到达前，把玉米连杆带穗堆成一堆，让茎叶不致冻死，使茎叶中的有机物继续向籽粒中转移，即所谓‘蹲棵’。这种方法可以增产5%～10%”[《植物生理学》（中国林业出版社）（普通高等教育“十三五”规划教材174页）]。北方农民为防霜冻而采取的“蹲棵”办法，就是“同化物具有向库性的这个原理”的具体运用。

1.3 观察指标 (1)两组入院时临床资料；(2)两组治疗前后Wagner分级结果；(3)两组住院时间和截肢率。

报警装置采用模块化设计,包括声光报警单元、电量检测模块、充电保护模块、RF433射频模块、GPRS通信模块、北斗/GPS定位模块、电池模块和MSP430单片机模块。声光报警单元主要用于本地报警和状态指示;电量检测模块对报警装置的电池电量进行检测;充电保护模块用于为电池充电,具有过充保护;RF433射频模块用于检测装置与报警装置的无线通信;GPRS通信模块用于报警装置与后台服务器的数据通信;北斗/GPS定位模块用于获取报警装置的位置数据;电池模块用于为报警装置提供电能。报警装置安装有锂电池,同时能够进行外部供电,其电池能够保证报警装置断电后工作6 h。

村里泼水节的泼水活动是在泼水广场举行，泼水广场所用的水都由一个阀门控制，水或者是从广场上的4个石象鼻子喷水，或者从广场左侧的喷泉里喷出，均由阀门控制，喷出的水就是从山上引出的自来水。

2.1 入院时临床资料对比 如表1所示：两组患者入院时的病程、血压、血糖等指标比较无统计学差异。

2 结果

1.5 统计学分析 研究所得计量和计数资料，分别采用“均数±标准差”、“率”表示，数据传入SPSS.19软件并实施t检验和χ2检验，若P<0.05，差异存统计学意义。

表1 两组入院时临床资料比较

2.3 住院时间和截肢率对比 观察组平均住院时间为(14.43±5.87)d；对照组平均住院时间为(21.36±5.29)d，两组住院时间具显著性差异(t=9.844，P=0.000)；观察组截肢率为3.97%(5/162)，对照组截肢率为11.90%(15/162)，组间差异显著(χ2=6.400，P=0.011)。

1.4 评价标准 采用Wagner分级标准对两组患者的糖尿病足溃疡进行分级[3]。0级：具有糖尿病足高风险因素，但无足溃疡者；1级：皮肤表面有溃疡，但未合并感染；2级：溃疡累及较深的皮肤范围，合并软组织炎，但无脓肿和骨组织感染；3级：溃疡严重，伴有感染，且骨组织病变以及脓肿；4级：足趾、足跟或者足前背有坏疽；5级：足部大面积坏疽。

表2 两组治疗前后Wagner分级结果比较(n，%)

2.2 治疗前后Wagner分级结果对比 如表2所示：治疗前，两组Wagner各项分级相比无显著差异；治疗后，观察组的Wagner中的3、4、5级和对照组比较显著降低。

3 讨论

DMF是在糖尿病的基础上发生的下肢远端周围微血管病变引起的足部溃疡、感染、深组织破坏等症状。此病的发生和糖尿病患者的血糖控制有一定的关系。临床上常用的治疗方法为截肢和清创换药，创面愈合后，给予植皮和皮瓣修复术。溃疡较大，且严重的DMF患者，溃疡面可累及骨质和关节面。常规的换药、植皮、修复效果不佳，且截肢术后导致患者残疾，不仅给日常生活带来很大不便，还会对其心理带来很大打击[4]。以往患者收治内分泌科，创面得不到有效控制。因此，需多科协作来达到促进创面愈合和控制疾病的目的[5]。

本研究对观察组患者实施多学科协作序列综合治疗，研究结果显示，观察组的Wagner中的3、4、5级和对照组比较显著降低(P<0.05)；观察组的平均住院时间显著低于对照组(P<0.05)；观察组的截肢率显著低于对照组(P<0.05)。提示多学科协作序列综合治疗，可通过对患者全身状况进行评估，对创面以及感染情况进行评估，可减少不必要的截肢。通过纠正代谢紊乱，减少神经病变以及感染的风险；足部溃疡的原因是下肢远端血管闭塞，缺氧、缺血，伤口难以愈合，而抗凝扩血管治疗可以供氧、供血，促进良性愈合的发生。规范化的伤口处理是治疗此病的关键，它贯穿于DMF患者治疗的始终，喷上促进新鲜肉芽组长生长的外用溶液目的是减少分泌物，坏死组织清除下，促进新鲜肉芽组织生长，可缩小创面，为后期手术提供较为新鲜的软组织床[6]。湿敷以呋喃西林、外敷聚维酮碘软膏，大大减少创面分泌物和降低伤口菌落数，为伤口的愈合提供更好的环境。过早或者过晚的清除都不利于促进伤口的正常修复，合理有效的清创可促进溃疡伤口愈合。本院成立DMF专科，由专门的医护人员进行创面处理，不仅对复杂的创面清创、换药以及创面修复都有相当足的经验，而且还可治疗周围血管病，同时合理使用敷料，减轻局部疼痛，减少渗血、渗液[7]。

实训实验室是本科生、研究生为了解和熟悉本行业领域未来工作环境和工作内容的实践场所。其特点是集中使用、分批轮训。这类实验室往往按行业标准设计和管理，相对较为规范，一般安排适当的安全培训，主要的安全防控点是操作规范性和人身安全。

综上所述，在DMF患者的治疗中，采用多学科协作序列综合治疗，可促进创面愈合，减少截肢率。