APACHEⅡ评分联合血脂检测对Stanford A型主动脉夹层患者院内死亡的预测价值

刘正 朱涛 霍强 张明明 李俊红 俞国军

主动脉夹层(aortic dissection，AD)是临床心血管疾病中的急重症类型之一，根据Stanford分型标准，发病部位累及升主动脉的叫做Stanford A型主动脉夹层(type A aortic dissection，TAAD)[1]。TAAD的病情进展迅速，病死率极高，发病48 h内未进行及时治疗的患者病死率高达20%～50%[2]，而国外的数据分析显示TAAD在进行了及时手术治疗后，病死率仍然高达18%[3]。因此，如何准确评估TAAD的死亡风险，一直是临床研究的热点，但目前临床仍然没有100%准确的评估手段和指标。APACHEⅡ评分系统在危重急症患者病情严重程度及预后的评估预测中的有效性得到世界范围内公认并被广泛应用[4]。但其在TAAD患者院内死亡风险预测中应用效果如何，目前鲜有报道。血脂的代谢异常是心血管疾病发生发展的重要基础，国外最近的一些研究显示，血脂水平的异常与主动脉夹层的预后有着密切关系，Kanaoka等[5]采用术前HDL-C水平对主动脉瘤术后是否发生心脏事件进行了预测，结果表明这样预测方案是有效可行的。但血脂水平能否预测TAAD患者是否发生院内死亡仍有待于进行相关的研究。为探索更加可靠的预测指标，我们将APACHEⅡ评分和血脂平水平用于TAAD患者院内死亡的预测中，并创新性将二者进行联合预测，研究情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析我院2017年1月至2019年6月收治的180例TAAD患者的临床资料，纳入标准：(1)经MRI、主动脉CT血管造影(CTA)以及Standford 分型标准确诊为TAAD，参考欧洲心脏病学会(ESC)2014年版主动脉疾病诊断与治疗指南中相关诊断标准[6,7]；(2)均为主动脉夹层首发夹层患者；(3)患者对本研究知情，自愿参加本项研究并签署知情同意书。排除标准：(1)既往有主动脉夹层病史；(2)合并巨细胞性血管炎、梅毒、大动脉炎、马凡综合征、白塞氏病等血管疾病的患者；(3)临床资料及随访资料不全者。本研究经院内伦理委员会审核批准。根据患者是否发生院内死亡分为存活组123例和死亡组57例。

1.2 方法 所有患者入院后及时进行病例采集，包括性别、年龄、发病时间、既往病史，心率、血压等，完善心电图、心脏超声、CTA等相关影像学检查和血常规、血生化等血清学检测，并于24 h内完成APACHEⅡ评分。统计整理2组患者一般临床资料、APACHEⅡ评分以及血脂水平：包括三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。记录2组患者治疗情况(手术治疗或药物治疗)、院内发生死亡患者例数。采用单因素方差分析和Spearman相关系数分析APACHEⅡ评分及血脂水平与患者死亡的相关性，绘制ROC曲线分析APACHEⅡ评分联合血脂水平对患者死亡的预测效能，并进行Kappa一致性检验。

1.3 观察指标 (1)2组患者一般临床资料、APACHEⅡ评分及血脂水平；(2)Spearman相关性分析APACHEⅡ评分及血脂水平与TAAD患者死亡的相关性；(3)APACHEⅡ评分与HDL-C水平预测TAAD患者死亡的ROC曲线分析；(4)APACHEⅡ评分联合HDL-C水平预测TAAD死亡的Kappa一致性分析。

1.4 评价指标

1.4.1 APACHEⅡ评分[8]：包括12项急性生理评分指标(心率、呼吸频率、平均动脉压、氧合指数、Glasgow昏迷指数、直肠温度、动脉血pH值、血肌酐、血清钠、血清钾、白细胞计数及红细胞比体积)、既往将康状况等综合评分。满分71分，得分越高，表示患者全身状况越差。

1.4.2 院内死亡判定标准[9]：患者在住院期间因心血管疾病导致的死亡计算为院内死亡，包括围手术期死亡、主动脉破裂、主动脉夹层导致的脏器缺血(如心肌梗死、脑缺血、内脏缺血或肢体缺血等)和多器官功能衰竭等。

2 结果

2.1 2组患者一般临床资料、APACHEⅡ评分及血脂水平比较 2组患者中均为男性居多，且合并高血压病史的患者超过了60.0%。单因素方差分析显示：存活组患者收缩压、血小板、HDL-C水平以及手术治疗比例均明显高于死亡组，而APACHEⅡ评分明显低于死亡组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者其他临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般临床资料、APACHEⅡ评分及血脂水平比较

2.2 APACHEⅡ评分及血脂水平与TAAD患者院内死亡的相关性 将单因素方差分析中具有显著差异的指标作为因变量，以TAAD患者有无死亡作为应变量进行Spearman相关性分析，结果显示，APACHEⅡ评分与TAAD患者院内死亡呈显著正相关(r=0.426，P<0.001)，HDL-C水平与TAAD患者院内死亡呈显著负相关(r=-0.374，P<0.001)，而血小板、手术治疗均与TAAD患者院内死亡相关性较小，收缩压与TAAD患者院内死亡没有明显相关性(P>0.05)。见表2。

表2 APACHEⅡ评分及血脂水平与TAAD患者院内死亡的相关性 n=180

2.3 APACHEⅡ评分与HDL-C水平对TAAD患者院内死亡预测效能 ROC曲线分析显示：APACHEⅡ评分与HDL-C水平单独预测TAAD患者院内死亡的AUC分别为0.783(95%CI:0.699，0.867)、0.774(95%CI:0.677，0.870)，均>0.5，具有诊断效能。根据约登指数计算法则，得到APACHEⅡ评分与HDL-C水平的Cut-off值分别为8.43分、0.92 mmol/L，此时灵敏度分别为85.03%、83.25%；二者特异度均偏低。联合预测的AUC=0.908(95%CI:0.856，0.958)，均明显高于APACHEⅡ评分与HDL-C水平单独预测(Z=5.98，P<0.01)，敏感度(92.60%)也明显提高。见图1，表3。

图1 APACHEⅡ评分与HDL-C水平预测TAAD患者死亡的ROC曲线

表3 APACHEⅡ评分与HDL-C水平对TAAD患者院内死亡的预测效能 %

2.4 APACHEⅡ评分联合HDL-C水平预测TAAD患者死亡的Kappa一致性分析 以APACHEⅡ评分和HDL-C水平Cut-off值作为阳性判定标准对TAAD患者院内死亡进行联合预测，将预测结果与患者实际临床结局进行Kappa一致性检验，结果显示，Kappa值为0.744(P<0.001)，提示二者具有较高的一致性。见表4。

表4 APACHEⅡ评分联合HDL-C水平预测TAAD患者死亡的Kappa一致性分析 例(%)

3 讨论

主动脉内膜撕裂是主动脉夹层发病的起始环节，而夹层撕裂的程度和累及的部位与患者的病情密切相关，大量研究证实，冠状动脉受累是AD患者死亡或发生严重并发症的独立危险因素[10,11]。而Standford A型主动脉夹层由于病变主要累及升主动脉，导致冠状动脉受累的概率较高，其自然过程非常凶险，约有20%的TAAD患者可在入院前发生死亡，而住院过程过程中病死率仍然高达30%[12,13]。因此，对于TAAD类型的患者，及时进行准确有效的治疗是挽救患者生命的关键，而全面、快速、准确的病情危重程度和死亡风险评估系统和指标是临床医护人员决策正确的救治方案、救治时机的首要环节和基础。

APACHEⅡ评分系统是目前世界范围内公认的病情危重程度评估的金标准，其包括了年龄评分、既往将康状况评分以及急性生理学(APS)12项评分三大部分[8,14,15]。APACHEⅡ评分能在患者治疗前及时完成病情的评估、预后及死亡风险的预测等，在临床患者救治时机、救治方案的选择和疗效的预测中发挥了重要作用。由于TAAD病情进展迅速且复杂多变，APACHEⅡ评分能否准确预测患者院内死亡的风险，临床目前尚无定论。本研究中我们采用APACHEⅡ评分来预测TAAD患者的院内死亡发生风险，以验证其可行性，同过绘制TAAD患者的APACHEⅡ评分的ROC曲线分析其预测效能，结果显示，APACHEⅡ评分对TAAD院内死亡具有较高的预测效能，曲线下面积(AUC)为0.783，其最佳预测界值为8.43分，敏感度高达85.03%，但特异度偏低。理想的早期预测指标应该是简单、快捷并具有高准确率，APACHEⅡ评分系统较为复杂，而国外学者提出APACHEⅡ评分更适用于患者入院但未进行相关治疗干预前[16]。另外TAAD病情受到多种因素影响，而APACHEⅡ评分系统并没有涉及TAAD患者原发病以外的相关并发症(如主动脉夹层破裂、脑缺血等)的测评，其预测准确性可能存在偏倚[17]。因此APACHEⅡ评分应用于TAAD的死亡风险预测中存在一定的局限性，需要临床大宗病例进一步验证。

将APACHEⅡ评分与其他有力的评估指标进行结合或许是解决TAAD死亡风险评估中APACHEⅡ评分的不足之处的可行方案。本研究通过创新性将APACHEⅡ评分联合血脂指标进行预测，结果表明二者联合预测的AUC和敏感度显提高，具有更高的预测效能和准确率。血脂水平的紊乱和异常代谢在心血管疾病中的作用是众所周知的，而国内外近期的研究发现，血脂水平在主动脉夹层死亡发生风险及预后中也具有密切关系。国内学者李文等[18]的研究显示死亡组TAAD患者HDL-C水平明显低于存活组，HDL-C水平与TAAD患者死亡呈中度负相关(r=-0.353)。Yutaka等[19]的研究则发现低水平的TC可增加85岁以上的老年人的病死率。这提示我们血脂水平可能是预测TAAD患者院内死亡的潜在的有力指标。本研究中与Zhao 等[20]的结果不同，2组患者TC、TG及LDL-C水平没有显著差异，可能与病例选取的人群年龄等的差异有关。但死亡组HDL-C水平明显低于存活组，这与李文等[18]的研究结果相符。通过ROC曲线分析显示，HDL-C水平预测TAAD患者院内死亡的AUC为0.774，敏感度为83.25%，其预测效能与APACHEⅡ评分相当，临界值为0.92 mmol/L。而将APACHEⅡ评分与HDL-C水平进行联合后，AUC显著提高为0.908(95%CI:0.856，0.958)，敏感度则高达92.60%。Kappa一致性检验也显示，联合预测与患者结局的具有显著的一致性为(Kappa值=0.744)，这表明APACHEⅡ评分与HDL-C水平联合预测是有效可行的，对TAAD患者院内死亡的预测价值更高。

综上所述，APACHEⅡ评分联合HDL-C水平对Stanford A型主动脉夹层患者院内死亡具有显著预测价值，敏感度和正确率较高，对患者治疗方案、救治时机的选择及死亡风险的评估具有重要临床价值。