徐晓申,杨 青(通讯作者),李 蔚
(郑州大学第五附属医院超声诊断科 河南 郑州 450052)
交界性卵巢肿瘤(borderline ovarian tumours,BOT),顾名思义是介于良性与恶性卵巢肿瘤之间的一种类型肿瘤,1929 年Taylor 首次将其描述为“半恶性疾病”。然而,与癌症相比,它们没有基质的浸润、增值,所以预后相对较好[1],常见类型为交界性浆液性囊腺瘤(serous borderline ovarian tumor,SBOT)和交界性黏液性囊腺瘤(mucinous borderline ovarian tumor,MBOT),是女性盆腔内常见的上皮来源肿瘤,占卵巢原发性肿瘤的50%~70%,在临床上较为常见,多且以良性肿瘤为主[2]。近半年来我科检查,发现以盆腔肿物为主要表现误诊为卵巢多房囊性改变的卵巢交界性浆液性囊腺瘤1 例,现报道如下。
患者,女性,36 岁。2019 年11 月以“体检发现盆腔肿物1 周”为主诉入院行彩超检查,我科检查结果提示“右卵巢多房囊性改变”,患者自行口服中药治疗(具体不详)。定期复查彩超,发现肿物逐渐增大,于2020 年6 月以“盆腔包块”为主诉再次入院,主要临床表现:现无腹痛、腹坠、腹泻,无发热、恶心、呕吐,无尿频、尿急、尿痛,无肛门坠胀感,入院后进一步手术治疗。妇科检查:外阴已婚已产式,阴道通畅,分泌物少,宫颈光滑,宫体前位常大,表面光滑,活动度可,右附件区可触及异常肿物。术中探查:子宫、左卵巢外观正常,右测输卵管正常,右卵巢增大,表面光滑,可探及内部多个囊肿,切开表面皮质,剥除内膜囊肿,囊液均清,内壁可见灰白色乳头状物,无明显成形实性区。术中快速冰冻病理结果提示:(右侧附件)符合交界性浆液性肿瘤,小灶疑似微小浸润。术后病理结果:结合HE 形态及免疫组化结果,考虑为卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤。
实验室检查:CA12-5:58.65 U/ml(参考范围<35 U/ml),CA19-9:5.13 U/ml(参考范围<37 U/ml),AFP:1.62 U/ml(参考范围<20 ng/ml),HPV:(-),TCT:未见上皮内病变,中度炎症。
卵巢第一次超声描述:左卵巢大小形态尚可,右卵巢大小40 mm×39 mm×35 mm,呈多房囊样改变,囊腔 大 小24 mm×22 mm、20 mm×16 mm、15 mm×13 mm、13 mm×13 mm、16 mm×15 mm,囊壁上隐约可见微小乳头样突起,囊液尚清。盆腔内未见游离无回声区。超声提示:右卵巢多房囊性改变,请结合临床。见图1。
图1
卵巢第二次超声描述:左卵巢大小形态尚可,右卵巢内可见两个囊实性结节,大小约6 mm×7 mm×5 mm、7 mm×6 mm×7 mm,囊性部分透声好,实性部分呈结节状稍高回声,直径分别为4 mm、5 mm,CDFI:内未见明显血流信号;另见两个网状囊实性结构,大小约:25 mm×24 mm×23 mm、26 mm×21 mm×21 mm,界清,实性部分大小18 mm×11 mm×14 mm,呈“菜花状”位于中央,两者其内均可见少量血流信号,呈低速低阻型动脉血流,其一动脉血流阻力指数:0.39;盆腔内未见游离无回声区。超声提示:右卵巢囊实性结节及网状囊实性结构,性质待定,建议进一步检查。见图2、图3。
图2
图3
经实验室检查、超声检查确诊患者为卵巢交界性浆液性囊腺瘤,并以此为依据进行手术治疗,但未放化疗,现患者生命体征稳定,已出院。
盆腔超声在卵巢疾病诊断中效果很好,尤其是经腹及经阴联合,通常在为了更好的确诊疾病,还需要再联合一些肿瘤学指标,并以此为依据进行后续的治疗方案。
由于BOT 的宏观特征与侵袭性和良性卵巢肿瘤重叠,是一种低度恶性潜质的肿瘤,其增长缓慢,转移率低,部分可发生局灶癌变[3],且SBOT 超声声像图无特征性表现,与良性浆液性囊腺瘤相似,双侧发生的机会比良性多,因此术前难以诊断,容易造成漏诊或者延误诊断。血清CA125抗原在BOT 较高,随肿瘤分度、FIGO 分期而增加,尤其是在SBOT 中,但是,即便血清CA125 抗原在正常范围内,也是不能排除BOT[4],表明CA125 的特异度较差,但灵敏度相对较高,能在一定程度上评估病情进展。查阅有关文献表明,SBOT 主要表现为囊实性、囊内乳头状突起及单纯囊性,少数表现为实性为主和状网分隔的提示有局部癌变趋势及盆腔浸润,超声表现为囊内乳头状突起和囊实性是本病的特征之一[5]。这也是术前诊断符合病理结果最高的两类。诊断该疾病的同时也要注意SBOT 与MBOT、浆液性囊腺癌、粘液性囊腺癌相鉴别。MBOT 囊内乳头状突起及囊实性类型与SBOT 声像图类同,但是网状分隔较其常见,是黏液性囊腺瘤最具有特点的表征[6]。浆液性囊腺癌是最常见的恶性卵巢囊性肿瘤,多为双侧,体积较大,超声表现为半囊半实性,结节状或有乳头状增生,切面为多房,腔内充满乳头状光团,其内有散在飘浮光点,质脆。粘液性囊腺癌通常表现为囊实性肿块,多房隔,且见囊壁和房隔增厚现象;但同时也存在混合性交界性卵巢肿瘤,与其他两种肿瘤鉴别较困难,超声图像无特异性。另外SBOT 表现为单纯囊性类型无特异性,很容易直接诊断为囊肿,术前诊断结果符合率最低。所以,以上仅单纯靠超声图像很难鉴别。
本病例患者年龄为36 岁,阅读既往文献可知,交界性肿瘤患者大多以育龄期女性为主,所以,育龄期的女性应定期做相关的肿瘤标志物的检查。该患者在第一次超声时提示卵巢多房囊样改变,囊壁隐约可见微小乳头状突起,诊断为良性的多房囊性改变,但是随着时间的推移,肿瘤逐渐增大,轮廓不规则,并且囊腔内出现网状分隔、结节状及菜花状的实性结构,部分囊腔内透声尚可,CDFI 表现为实性部分上可见低速低阻型的血流信号。究其误诊的原因可能在于:(1)该疾病早期超声表现不典型,而且只观察肿瘤实时的形态学结构,缺乏特异性的临床症状及体征,易误诊;(2)患者第一次只进行超声检查,未结合肿瘤标志物检查等结果。(3)尽管浆液性囊腺瘤、卵巢纤维瘤等可探测到乳头状结构,但是乳头状突起也是卵巢BOT 及卵巢上皮癌Ⅰ期的特征[7],由于各型卵巢肿瘤在超声图像上有许多重叠就难以鉴别易误诊。为此,不少研究者对卵巢肿瘤的结构性超声报告进行了探究,提出了妇科影像报告和数据系统(GI-RADS),帮助超声医师分类并鉴别卵巢肿瘤的良恶性,相关研究显示其具有较好的敏感度和特异度[8,9]。
本误诊病例提示我们,诊断时不能仅考虑疾病的一种可能性,要根据患者病史、临床症状及相关肿瘤标志物多方面综合分析,以提高准确性。但是,最终还是以病理结果为金标准。